尽管莫斯致死性高达近40%,由于绝大部分(97%)的病例发生在中东,其他病例也均和中东有流行病学关联,也就是说,中东以外地区还没有发现原发感染病例,因此,世界卫生组织将其命名为中东呼吸综合征。而在中东地区,大部分病例发生在沙特阿拉伯,虽然那里病例发现能力和治疗水平尚不得而知,但从一些文献报道看,莫斯在沙特的诊断水平算不上足够早。一组病例分析显示,从发病到住院的时间中位数为4天,由于多数为重症,需要ICU治疗,从发病到入住ICU的时间中位数为5天。一个病人发病后4天才能收入院,入院后1天就需要ICU支持。从这些数字可以看出,一方面说明莫斯进展快,另外一方面也说明发病后到隔离住院的时间有些偏晚。
如果莫斯像SARS(以下称非典)那般传染性强的话,譬如超级传播,4天的院外时间足够造成大面积蔓延了。然而,莫斯自发现到现在3年多,虽然没控制住,但也没有像非典样短时间内大规模暴发,从这可以看出,莫斯的传播效率比非典低得多。
由于同属β冠状病毒一个家族,说起莫斯,人们免不了要和非典比较一番。那么二者有何区别呢?
就如上面所说,和非典比起来,莫斯进展快,如发病到死亡的中位数时间为12天,而非典为21天;莫斯病死率更高,高达40%,而非典约为8-9%;虽然都和呼吸道传播有关,但MERS也没有非典那样的所谓“超级传播者”,传播效率也远低于非典。此外,虽然莫斯已经出现了三年,从来源上讲,可能和单峰骆驼或蝙蝠(果蝠)有关,但其部分传染来源仍不清楚,非典最早说与果子狸有关,后来研究发现还和蝙蝠有关。
从基因组序列分析,莫斯病毒与非典基因组相似性为54.9%。
莫斯病毒受体同SARS完全不同。非典病毒受体为血管紧张素转换酶2(angiotensin-convertingenzyme2,ACE2),表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织,而人的上呼吸道组织很少分布。而莫斯病毒受体为二肽基肽酶4(Dipeptidylpeptidase4,DPP4,也称为CD26),该受体与ACE2类似,主要分布于人深部呼吸道组织,可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性,也许还能解释为何传播效率较低。
然而,部分莫斯病例(可达13%)可没有发热和呼吸道症状,部分以腹泻为首发症状,部分发病后10天才出现呼吸道症状,部分甚至早期就出现肾功能衰竭。这些临床表现的多样性,给早期识别带来困难。加上部分来源不明,这或许是莫斯蔓延了三年还是有病例在不断发生的原因吧。
以前,我们的防控体系一直在为应对莫斯做准备,按照疫情风险评估的结果,由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来,存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低,但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。
现在莫斯病例在我国真实的发生了,作为临床医生,如何做到早期识别,在诊治过程中做好个人防护,同时保护好患者家属和其他病人不受感染,是必须要注意的事项。
按照我国2013那年发布的诊疗方案,诊断标准包括:流行病学史、临床表现和实验室检查三个方面。
从临床表现上看,莫斯的潜伏期为7-14天。以急性呼吸道感染为主要表现。起病急,高热,体温可达39-40℃,可伴有畏寒、寒战,咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上,临床病变进展迅速,很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭(MODS),特别是肾功能衰竭,甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。
但是部分病例以有腹泻等非典型临床表现为首发症状,而且可以一开始没有发热、呼吸道症状。
因此,在日常工作中,切记要询问流行病学史,即发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住;或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。
从实验室检查来看,外周血常规白细胞计数符合病毒感染表现,一般不高。血生化检查,部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在莫斯发病早期,留取多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织,以及血液和粪便)进行检测,其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。
但是对于一般的医疗机构来说,常常不能开展莫斯的病原学检测,因此,流行病学史对早期诊断是最关键的。也就说,只要患者符合临床表现(如难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染:体温≥38℃、咳嗽,有胸部影像学改变等)和流行病学史的,就可以考虑为疑似病例。
只要考虑为疑似病例,便是启动应急响应的扳机触发点。
尽管莫斯的传播效率不如非典,但也发生了数十起聚集病例,最多的是沙特一家医院出现医院感染暴发,在这起事件中,一共造成23人感染,其中15人死亡,最多的导致了四代病例传播。因此,在诊疗过程中,做好个人防护极其重要。
和非典一样,莫斯目前没有批准的可以抗病毒治疗的特效药物。尽管有限的研究显示,利巴韦林联合α-2a干扰素治疗重症患者对14天的生存率有改善,但对28天的生存率改善无效。一些针对CD26受体的单克隆抗体如2F9、YS110、m336等还处在研究阶段。因此,治疗主要是对症支持治疗。疑似和确诊病例均应住院隔离治疗,有条件者应收入负压隔离病房救治。如果病情进展迅速,则应尽早入ICU治疗。
尽管莫斯的致死率高,但和它感染的人群有关,老年人、有基础疾病者感染后往往症状更重,进展更快。而改善预后的关键是早期就诊、早期治疗,因此,对近期从中东回国的人,一旦出现发热、呼吸道症状,甚至腹泻,均应及时就诊,而且要向医生告知自己的旅行史。
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