85 岁高龄的胃癌患者，行胃切除术的利能大于弊吗？

　　85岁高龄的胃癌患者，行胃切除术的利能大于弊吗？

　　日本是世界上老龄化最严重的国家之一，与此同时，胃癌老龄患者也在逐年增加。而学术界及医疗界关于这些患者应该行胃癌手术还是单纯给予最佳支持治疗（BSC）的争辩不绝于耳。那么，高龄胃癌患者能从胃切除术中获益吗？

　　研究介绍

　　研究者回顾性分析了1996年至2015年的214例病理确诊为胃癌的极高龄患者（≥85岁），其中70例行根治性手术切除，55例根据日本胃癌分类（JCGC，15版）和国际抗癌联盟TNM分期定为IA-IIIC期的患者，仅接受BSC。

　　注：后者不包括特异性抗性抗肿瘤治疗，仅包括镇痛、抗感染、输血、糖皮质激素使用、止吐、止泻及营养支持。研究者将前者中的56例远端胃大部切除术患者（DG组）和55例BSC患者作为队列进行研究。

　　收集患者如下临床资料：性别、年龄、肿瘤临床分期（JCGC和TNM分期）、ECOG评分活动状态（PS）、POSSUM及所包含的15项（包括患者年龄、心脏体征、胸部X线征象、呼吸系统病史、收缩压、脉搏、格拉斯哥昏迷评分、血红蛋白水平、白细胞计数、血浆尿素水平、血钠水平、血浆钾水平、心电图结果），小野寺营养预后指数（PNI）。

　　入组的手术患者均按照日本胃癌诊疗指南进行手术。为了减少选择偏倚和调整两组间的基线差异，研究者进行了根据下列参数进行PSM：性别、年龄、肿瘤的临床分期、PS评分，POSSUM中各项。

　　友情提醒：请确保已熟悉上述医学术语的缩写，以便于继续阅读查看研究结果。

　　一般结果：

　　BSC组与DG组相比，患者年龄更大，PS、POSSUM、PNI评分更低，心衰和痴呆发生率更高。而DG组患者呼吸困难和血压异常发生率更高。

　　DG组患者根据日本胃癌诊治指南进行淋巴结清扫，所有患者均不行化疗。DG组术后有19例患者发生并发症。Clavien-Dindo（CD）3级甚至更严重的有3例：2例男性患者术后死于肺炎，1例患者因胆囊穿孔行手术治疗。

　　DG组平均生存时间为57.2个月，BSC组为16个月。两者总生存率（OS）见图1。

　　9例行全胃切除术（TG）的患者预后较DG差。

　　采用PSM后统计分析结果：

　　BSC和DG组应用PSM进行1：1匹配后，共30对，两组基线无统计学差异。

　　PSM后DG组术后30天并发症发生率在40%（12例），所有的均为CD1-2级。最常见的并发症为谵妄。术后30天内无患者死亡。

　　分析期间，PSM组中DG组有21例患者死亡，而BSC组有25例。PSM后BSC组最常见的死因为胃癌，而DG组为肺炎，而无胃癌相关死因。

　　PSM组中DG组和BSC组OS见图2，两者平均生存时间分别为57.3个月和16.0个月。

　　图2DG组和BSC组OS曲线

　　单因素分析结果显示男性、心力衰竭和非手术治疗是增加死亡风险的重要预测因子。

　　对性别、心脏体征和手术进行多因素分析，发现手术是影响OS的唯一独立预后因素。依据性别进行亚组分析结果显示，男性中两组OS无差异，女性中DG组优于BSC组。

　　启示

　　研究看完了，那么，从他人的研究中，我们能借鉴什么呢？

　　1.借鉴一

　　单论这个研究的结果，带给我们的启示有：

　　（1）即使是对于≥85岁的患者，DG仍然是有生存获益的。然而这些获益在男性患者中似乎不是如此明显；

　　（2）肺炎是术后常见的并发症，下床活动、呼吸训练、口腔护理以及床头抬高等护理措施是有效的；

　　（3）PSM可以减少选择偏倚并调整参数基线的显著差异。国际上越来越多的被应用评估观察性研究中的治疗效果。

　　2.借鉴二

　　有人说了，以上结果是日本人的研究，直接拿来用于指导我们的临床实践难免存在偏倚。

　　这就要说到第二个借鉴之处了，即：我们也可以借鉴其研究设计，针对我国人群，进行相关研究，并通过增大样本量等方式，进一步增加研究结果的可信度。