肿瘤患者营养状况的守护神（6）

　　维持良好营养状况对于一个需要手术、麻醉、化疗、放疗肿瘤患者,其重要性不言而喻。荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织“活跃生存”致患者机体异常代谢，表现形式为体重丢失。良好营养状态是患者化疗实施的前提条件，而化疗以减少肿瘤负荷方式，为异常代谢状态改善提供基本保障。营养代谢治疗已成为临床肿瘤学的重要组成部分，正推动整个学科的巨变。

　　九、肿瘤患者代谢治疗实施方案

　　营养风险筛查/状态评估、代谢调节疗法干预、疗效评价（随访）三步骤。

　　1.目的和适应证

　　维护/改善肿瘤患者能量-营养素代谢状态；改善肿瘤患者营养不良临床表现；改善肠道功能；维护肿瘤患者能量-营养素的摄取和机体免疫力。

　　存在营养风险肿瘤患者（含非荷瘤者）；体重丢失肿瘤患者；肠道功能障碍肿瘤患者。

　　2.能量营养素异常代谢

　　机体荷载恶性肿瘤，或曾经荷载恶性肿瘤，与宿主机体相互作用，后者较长时间处于中低度应激状态。能量-营养素代谢障碍致宿主机体摄食减少、体重丢失、肌肉减少。通过神经内分泌激素、代谢分解因子、炎症细胞因子、自由基介导机体能量负债（energydeficit）、生活质量下降、体力活动能力下降、社会心理影响、生存期缩短。

　　肿瘤病灶分泌分解机体组织因子和致机体全身炎性反应因子，机体全身炎性反应被激活，神经内分泌应激反应激活。TNF-α、IFN-γ、脂肪动员因子、蛋白质动员因子、IL-6、IL-1等细胞因子参与。宿主机体处于应激状态。

　　2.1能量消耗增高肿瘤患者静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）差异很大，组织分化程度差、分解代谢显著REE增加明显，组织细胞分化好、分解代谢不显著REE无显著升高，平均REE水平与基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR）比值＞110%，整体处于高代谢状态。葡萄糖蛋白质转化增加,脂解增强,糖原合成加速等耗能过程是机体代谢率增高的病理基础。能量消耗增高明显者机体组成的改变、体重丢失发生率和下降程度也明显，抗肿瘤治疗难度增加，临床结局不良。

　　2.2宿主机体蛋白异常代谢骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗、瘦组织群下降，低蛋白血症、蛋白质合成减少和分解增加，蛋白转化率升高，血浆氨基酸谱异常。机体处于负氮平衡状态。肌肉蛋白分解为肿瘤代谢提供底物，用于患者肝脏合成肿瘤相关蛋白和急性相反应蛋白，是机体应激状态下一种代偿性炎性反应。血浆色氨酸（大脑5-羟色胺前体）浓度增高，5-羟色胺刺激下丘脑饱食中枢，引起厌食。蛋白质降解机制以泛素-蛋白酶体途径(ubiquitin-proteasomesproteasepathway，UPP)为主，TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解诱导因子等触发该途径，参与肿瘤宿主机体蛋白质分解代谢。蛋白丢失程度与患者短生存期密切相关。

　　2.3宿主机体葡萄糖异常代谢荷瘤状态应激反应与胰岛素抵抗密切关系。约17%肿瘤患者伴高血糖，消除或减少肿瘤负荷，患者高血糖可缓解甚至恢复正常。晚期患者死亡与血糖异常率及其异常程度均相关。胰高血糖素、肾上腺皮质激素、异源生长激素等肿瘤异位激素诱发胰岛素抵抗产生。肿瘤浸润和大量分泌TNF-a、IL-6等细胞因子，直接损坏或间接诱导胰岛B细胞凋亡、升高急性期反应蛋白为胰岛素抵抗“助威”。

　　2.4肿瘤组织特殊葡萄糖代谢现象肿瘤组织内同时共存富氧区、乏氧区。乏氧区肿瘤细胞通过糖酵解方式产能并释放乳酸，部分乳酸以糖异生途径生成葡萄糖。富氧区肿瘤细胞通过氧化磷酸化和有氧酵解方式（Warburg效应）产能，摄取乏、富氧区细胞酵解产生乳酸用于氧化磷酸化产能。互相协调，代谢共生，乳酸起关键作用。缺氧与富氧区时刻变化，代谢方式随之变化。代谢共生现象促肿瘤细胞增殖、抑制细胞凋亡、诱导肿瘤血管生成，肿瘤干细胞生成，致抗肿瘤治疗抵抗。

　　2.5宿主机体脂肪异常代谢肿瘤组织/机体生成脂解激素水平升高，胰岛素抵抗，瘦素、脂联素、TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子作用，内源性脂肪分解加速，体内游离脂肪酸与甘油的转化和氧化加速，外源性甘油三酯水解减弱。患者血浆游离脂肪酸浓度升高，体脂储存下降。肿瘤患者输注脂肪酸将加剧这种异常代谢状态。

　　3.治疗方案

　　所有肿瘤患者均应接受营养筛查/评估，确立营养诊断。肿瘤患者完整入院诊断常规包括肿瘤诊断及营养诊断两方面。营养筛查/评估将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者可直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者接受抗肿瘤治疗时需联合饮食指导和营养教育；中度营养不良者接受抗肿瘤治疗需联合营养疗法；重度营养不良者，先接受营养疗法1-2周，然后行抗肿瘤治疗联合营养疗法。所有患者完成一个疗程抗肿瘤治疗后，要重新进行营养筛查/评估。

　　完善诊断包括营养风险筛查、营养状态评估、肿瘤因素评估，此处省略，见前述。

　　3.1代谢调节剂应用降低环境葡萄糖浓度对乏氧肿瘤细胞具选择性毒性，营养疗法过程中应减少葡萄糖供给量。可提高脂肪的能量来源比率（占非蛋白能量50%左右），选择甘油、果糖替代葡萄糖（各占非蛋白能量10%左右），应用葡萄糖时联合应用适量胰岛素和补钾。血糖波动潜在具促肿瘤生长作用，需保证肿瘤患者血糖水平相对稳定。ESPEN指南（2009年）推荐，肿瘤患者氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2-2g/kg/d之间。恶液质患者蛋白质总摄入量1.8-2g/kg/d，BCAA≥0.6g/kg/d，EAA≥1.2g/kg/d。饮食不足时口服预消化水解蛋白配方营养补充，仍不足则静脉补充。