翼状胬肉的手术技巧

2018-04-13 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：翼状胬肉手术的目标基于以下三个原则，包括治疗性、美容性和复明性。

国内外大量文献均显示翼状胬肉的最佳治疗方法为手术。翼状胬肉的发生率较高，来眼科就诊的翼状胬肉患者数量逐年增多，相应地翼状胬肉手术量也越来越多。但是，翼状胬肉手术仍然面临很多问题，如复发率高、有并发症、手术中患者感到痛苦、手术时间长、恢复较慢等。那么，如何提高翼状胬肉手术的成功率、减少并发症的发生，对广大眼科医师来讲十分重要。

手术目标和指征

翼状胬肉手术的目标基于以下三个原则，包括治疗性、美容性和复明性。例如，患者翼状胬肉已经侵及瞳孔区域并影响视力时，此时必须进行手术并将“复明性”作为首要目标，“治疗性”手术与之类似。但是，目前绝大多数要求进行手术的患者希望达到美容的目的，此时手术指征也已经发生巨大的变革。因此，临床眼科医师应根据患者疾病严重程度、患者希望达到的目标等因素，灵活调整手术指征和手术方法。

手术时机

何时可以实施翼状胬肉手术呢？若干学者认为可以在静止期进行手术，但是反对者认为疾病静止期则不需要进行手术，应在活动期进行手术。一直以来，这个问题都存在争议。刘祖国教授认为上述两种观点都有道理，重点是眼科医师对手术目标和适应证的把握。例如，如果手术主要目标为“治疗性”，那么影响视力的时候就可以进行手术。总之，可根据手术目标调整手术适应证。

手术方法

翼状胬肉手术方式多种多样，包括巩膜暴露、单纯闭合结膜切口、胬肉头部转埋法、结膜转位法、自体结膜移植、带角膜缘干细胞的自体结膜移植、羊膜移植、板层角巩膜移植等。目前，临床上主流的手术方式为翼状胬肉切除联合羊膜移植或翼状胬肉切除联合自体结膜移植。其他手术虽然没有成为主流手术，但是并不意味着其效果较差。需要提出的是，从国内外文献统计数据来看，临床上主流的手术方式为翼状胬肉切除联合羊膜移植或自体结膜移植。

手术复发原因分析

手术复发比较常见，而且是眼科医师术前与患者沟通交流的重要内容之一。既往翼状胬肉手术复发率高达20%~30%，但是通过技术的提高、患者的配合等多种因素，可将复发率控制在10%以内。手术技巧与复发率明确相关，手术技巧的改善及手术时机的恰当选择可以明显减少手术的复发率。但是，目前仍有一部分患者的复发可能与手术技巧关系不明确。

刘祖国教授研究发现，这一部分患者的组织学生物学行为与不易复发的患者差别很大。排除手术医师、手术技巧等因素，有些患者不易复发，而有些患者则容易复发，这可能跟上皮-间质转化（EMT）相关，具体机制和解决方法有待于更深入的研究。

手术麻醉和切除范围

手术麻醉的选择：较小的翼状胬肉手术，例如初发型翼状胬肉<2mm时可仅选择表面麻醉；较大的翼状胬肉手术，例如胬肉>3mm时需要浸润麻醉，还可加用肾上腺素。

手术切口应从何处开始：基于翼状胬肉的解剖学基础，对于初发型的翼状胬肉来讲，最好从胬肉颈部开始，可以明确标记切除结膜的范围及需要切除多少翼状胬肉，可以最大程度减少创伤。

结膜上皮是否需要切除：通过观察P63在正常结膜、翼状胬肉头部及体部的表达情况，发现翼状胬肉的结膜上皮细胞与正常结膜上皮细胞不同，对其进行培养时发现翼状胬肉结膜上皮细胞克隆率明显增加，说明其增殖能力非常强。此外，对于型翼状胬肉和复发型翼状胬肉，其增殖能力也有所不同，复发状况越明显的患者胬肉结膜上皮的增殖能力越强。因此，翼状胬肉结膜上皮需要切除。到底需要切除多少呢？刘祖国教授通过研究大样本翼状胬肉结膜切片和对患者进行术后随访，推荐切除范围如下：初发型翼状胬肉切除范围在角膜缘后2mm、胬肉体部向外1~1.5mm；对于上述两个指标，复发型翼状胬肉切除范围比初发型增加1mm。临床上，眼科医师应根据患者情况具体调整。

结膜下组织切除范围？刘祖国教授通过研究翼状胬肉上皮细胞与基质，以探索在胬肉复发中二者发挥的作用。研究结果发现，翼状胬肉基质细胞对复发影响最大。因此，术中应尽可能去除基质，眼科医师在手术过程中可通过观察组织血管是否紊乱来确定是否切除完全，其中正常组织血管是规律的。

手术野的暴露和止血

手术野的暴露非常重要，一般可通过三种方法协助手术野暴露，包括缝线、翼状胬肉头部牵引和手术助手固定。术中尽可能使用双极电凝止血，可减少损伤。此外，结膜下注射时加用肾上腺素也可以减少术中出血。

移植和缝合

主流的翼状胬肉手术中常用到自体结膜移植，手术需要取用的是结膜上皮细胞。羊膜移植应用也十分普遍，需要进行规范化的羊膜取材，降低复发率。对于缝合的注意事项，若使用新鲜的羊膜，应进行端对端缝合；若使用干燥的羊膜，应进行叠加缝合；缝合跨度一般为1.5mm，缝合密度根据固定情况调整；适当选用高质量生物胶，可缩短手术时间、减轻术后疼痛及异物感，进行泪液功能修复，必要时也需要进行缝合固定防止脱落。

丝裂霉素的应用

丝裂霉素的恰当应用可有效降低复发率，使用不当可能导致不良转归。因为很多因素会影响丝裂霉素的效果和并发症的发生，如泪膜状态、切除范围、角膜上皮生长情况等。因此，眼科医师应根据经验和具体情况谨慎使用。术中可常规选用0.01%~0.04%，大约3~5min；术后选用浓度为0.005%~0.04%，最长不超过两周。需要重视的是，使用丝裂霉素之前，所有手术液要完全擦拭干净，后续应用较大量冲洗液。

复发的处理

患者翼状胬肉术后复发的原因和症状多种多样，尚无统一的诊断标准，最重要的是复发问题的处理。复发性翼状胬肉手术的时间、手术技巧等十分重要，但最值得注意的是应根据患者情况、手术者的知识和手术技巧实施个体化手术。