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戴RGP后非感染性浸润性角膜炎一例

2018-03-20 来源:梅医生的视光工作室  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:过去,非感染性角膜炎的发病率比较高,一项1977~1983年的临床研究发现,10%的接触镜配戴者发生了非感染性角膜炎。

 一、临床案例:

 
女,10岁,在外双眼验配RGP2月。自诉一直配戴舒适,视力佳。10天前觉双眼时有充血,眼痒,但视力无影响,家长带孩子到天明视光眼科诊所检查,我们接诊检查未有明显阳性发现,因角膜散光大,镜片配适上下方略翘起,镜片活动度1.5mm,泪液交换佳,总体配适尚可,戴镜视力佳。嘱注意镜片护理的卫生操作,并预约一周后复诊。
 
今天患者再次来复查,诉双眼痒,喜揉眼,时有眼红症状,矫正视力佳。检查结果如下:
 
戴镜(RGP)视力:OU1.0
 
戴镜(RGP)验光:PL——1.0
 
眼位:正位
 
摘RGP镜后电脑验光:OD-6.50DS/-2.65DC*175OS-6.75DS/-3.00DC*7
 
摘RGP镜后主觉验光:OD-7.00DS/-2.00DC*180--0.6OS-7.00DS/-2.50DC*5--0.8
 
角膜地形图如下(图1):
 
图1双眼角膜地形图
 
RGP定片参数,双眼均为:7.6-6.259.2。
 
裂隙灯检查:RGP镜片上可见较多油脂类分泌物。双眼鼻侧角膜缘轻度充血,双眼角膜鼻侧角膜缘处(右眼3点,左眼9点钟位置)见约1.0mm角膜溃疡,荧光着色。右眼溃疡面深,呈火山口样,左眼溃疡面浅。(图2、图3)
 
图2右眼3点钟位置见约1.0mm角膜溃疡,溃疡面呈火山口样
 
图3左眼9点钟位置见约1.0mm角膜溃疡,溃疡面浅
 
二、案例分析:
 
本案特点可归纳为:
 
1.10岁,年龄小。——对自己的眼健康状态认知不足,不太会表达眼部不适。出现问题容易被忽视。
 
2.双眼角膜散光都大,在3.0D左右。因角膜散光大,使用球面设计的RGP镜片配适造成上下方略翘起,镜片在水平方向上与角膜接触面大而垂直方向与角膜接触少。3、9点钟位置的镜片边缘与角膜的接触点压力相对大。——3、9点钟位置容易产生角膜损伤。
 
3.10天前觉双眼时有充血,眼痒,但视力无影响,也来诊所复查过,当时未有阳性发现。矫正视力一直都好。——患者及家长都容易被良好的矫正视力掩盖而忽略症状。中国民众对“配镜”类的关注点常常仅仅在“视力好”的层面。
 
4.双眼痒,喜揉眼。——揉眼加重镜片与角膜间的摩擦,加重角膜损伤。
 
5.RGP镜片上可见较多油脂类分泌物。——估计镜片护理未做好。
 
6.角膜溃疡周围未见明显的结膜充血,无明显睫状充血、无周围小浸润灶(这些都是感染性角膜炎的典型体征)体征,无明显眼红、眼痛、畏光、流泪、异物感(这些都是感染性角膜炎的典型症状)症状。——提示非感染性浸润性角膜炎。
 
从以上的特点分析,我们考虑诊断为:接触镜所致的非感染性浸润性角膜炎(contactlen-inducedsterileinfiltrativekeratitis,CL-SIK)这是一种接触镜配戴的常见并发症。
 
我们考虑本案中,非感染性浸润性角膜炎(contactlen-inducedsterileinfiltrativekeratitis,CL-SIK)发生的可能原因是:
 
1.细菌污染:不是细菌感染。常常是细菌间接通过其分泌的毒素和酶的产物启动组织的免疫系统,而发生局部的炎症反应。
 
2.3、9点的RGP镜片压迫、摩擦造成的角膜机械性损伤。
 
3.护理液毒性。护理液中的防腐剂、酶、化学缓冲剂、螯合剂等对损伤的角膜引起的毒性反应。
 
4.不良卫生情况和不规范的护理操作。
 
与患者和家长充分沟通后,给以下处理方案:
 
1.停戴RGP1个月。
 
2.思然(人工泪液)qid(每日四次)+托百士(抗菌素)qid(错开点眼)
 
3.出门戴太阳镜,防风沙。
 
4.近期戒食辛辣上火食物。
 
5.改善卫生情况,注意勤洗手,不可揉眼,。
 
6.每周复查。
 
对本案的病情预后:
 
除角膜浸润灶,角膜溃疡外,症状体征会在48h内消退。但角膜浸润灶,角膜溃疡常常需要2周后才能修复。
 
复查结果:
 
患者遵医嘱用药及停戴RGP等方案后,一周复诊。无不适主诉,双眼角膜溃疡灶消失,荧光染色角膜无着色,角膜恢复透明。前节照片如下(图4、图5):
 
图4右眼1周后(A1周前,B1周后,C1周后荧光染色)
 
图5左眼1周后(A1周前,B1周后,C1周后荧光染色)
 
双眼镜片配适,上下方镜片翘起,右眼更加明显,但仍可接受。荧光评估图如下(图6):
 
图6双眼RGP配适A右眼B左眼
 
和患者和家属充分交流后,给以下处理方案:
 
1.停戴RGP1周后复诊。
 
2.现有RGP可继续戴,但要求每月按时复诊,平时有不适及时联系和复诊。
 
3.改善护理系统:如双氧水护理液;加强护理操作卫生。
 
4.角膜散光大,建议更换为复曲面设计RGP,让RGP镜片与角膜配适更好,镜片均匀接触角膜,避免水平子午线过大压力。
 
最后患者表示先继续戴原镜,并愿遵医嘱注意卫生和定期复查。
 
三、案例小结:
 
1.过去,非感染性角膜炎的发病率比较高,一项1977~1983年的临床研究发现,10%的接触镜配戴者发生了非感染性角膜炎。近年来,随着镜片材料和护理产品的创新和进步,人们卫生意识加强,发病率已经大幅下降。(目前还没有相关的完整统计学资料)。非感染性角膜炎分为溃疡性(培养阴性的角膜周边溃疡)和非溃疡性(接触镜所致的急性红眼)。
 
2.无论是软性角膜接触镜或是硬性角膜接触镜,只要是配戴接触镜,镜片与角膜接触,就会有一些并发症风险。定期复查时早发现、早处理,避免发展为严重并发症的关键。配戴者应该明确认识接触镜是医疗器械的事实,不要把接触镜当做普通商品看待。然而,在我国的文化和民众认识中,接触镜更多的被认为是可随意购买的消耗品(比如可随意网购),把接触镜商品和视光检查、定期复查分离,甚至无复查——造成接触镜的严重并发症增加。(视光人还要加强患者教育!)
 
3.验配师也要加强患者教育,更要反复提醒配戴者复查的必要性和重要性。本案中的验配师,在初期患者诉“时有眼充血、眼痒”时,就已经叮嘱患者密切观察,1周复查。才正好发现了非感染性浸润性角膜炎的问题进行及时处理。
 
4.非感染性浸润性角膜炎,初期常常症状轻微,容易被患者忽略,这种情况下,非感染性浸润性角膜炎很容易转变为感染性浸润性角膜炎,那就非常麻烦,且难处理了。
 
5.使用球面设计RGP给较大的角膜散光患者配戴时,为了获得相对良好的镜片稳定,我们常常会采用比角膜平坦K略陡峭一点的基弧。这样可以减少在角膜曲率陡峭的子午线方向上的镜下泪液空隙。
 
举例说明:
 
一个3.0D散光的角膜,角膜曲率为:42.00D(8.04mm)@180;45.00D(7.50mm)@90。当给与平坦K一致的基弧(BC)8.05mm时,在180°子午线方向,镜片平行配适,镜片对角膜的压力分布均匀;但是,在90°子午线方向上,镜片配适松,上下方翘起,镜片对中央角膜压力大。长时间配戴容易造成角膜中央压迫,严重的容易出现角膜基质层云翳。角膜散光越大时,这种情况越明显。(图7RGP的基弧与平坦K一致)
 
图7RGP的基弧与平坦K一致
 
当给与陡峭K一致的基弧(BC)7.50mm时,在90°子午线方向上,镜片平行配适,镜片对角膜的压力分布均匀;但是,在180°子午线方向上镜片配适紧,3、9点钟镜片边缘对角膜压力非常大,且没有泪液交换,不可接受。如戴这样的镜片,会造成镜片粘附,角膜水肿,紧镜综合征,引起严重并发症。(图8RGP的基弧与陡峭K一致)
 
图8RGP的基弧与陡峭K一致
 
一般情况下,为了避免上述图7、图8中的情况,对于大的角膜散光,我们会采用给比平坦K略紧的基弧(BC),如7.90mm。此时,在180°子午线方向上,配适略紧,镜片边缘对角膜3、9点有压力;在90°子午线方向上配适略松,上下方轻度翘起,但镜片对角膜中央也有压力。(图9RGP的基弧比平坦K略紧)
 
图9RGP的基弧比平坦K略紧
 
6.但是,对于超过3.0D的角膜散光,无论如何调整球面设计的RGP,都无法在两主子午线上获得可接受的配适。这时,我们就需要复曲面设的RGP,在不同的子午线上有不同的基弧,与角膜的形态契合,使镜片对整个角膜都平行配适,镜片对角膜的压力均匀一致(图10复曲面设计RGP的配适)。注意一般在较陡峭的子午线方向上,镜片基弧要略松0.5D,(45-0.5=44.5D/7.58mm),以保证一定量的泪液交换空间。复曲面RGP镜片对角膜的压力分布均匀,配适良好,并发症少。
 
图10复曲面设计RGP的配适
 
复曲面设计RGP的验配可参考我的新书《硬性角膜接触镜验配案例图解》。
 
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