糖尿病性白内障的认识与防治?

　　糖尿病性白内障的分型

　　真性糖尿病性白内障多发生于＜30岁血糖控制不好的年轻糖尿病患者。糖尿病白内障的晶体浑浊类型以皮质浑浊最常见，尤其是后囊下浑浊，其特点是进展较快，常常双眼同时发病。病变初期为无数分散的、雪花样或点状浑浊，浑浊位于囊膜下的皮质区，并且很快融合，数周或数月内完全浑浊，视力可见明显下降。此种类型称之为“真性糖尿病性白内障”，多是发生在患者血糖急剧升高和酸中毒时。

　　在白内障形成之前，糖尿病患者会感到屈光的改变，并随血糖浓度的高低而呈阶段性的屈光变化，血糖浓度升高，血液中的无机盐含量减少，渗透压降低，房水渗入晶状体使之更加变凸而形成近视；血糖浓度降低后，晶状体内水分渗出，晶状体变为扁平而形成远视。这种屈光的改变反映了晶体内糖及其代谢产物如山梨醇的积聚，糖成分的增加，渗透压升高，导致晶体的水化和肿胀。如果血糖和房水中糖浓度降低，晶体和房水的渗透压出现差异，晶体高渗水肿加剧，严重时，晶体浑浊，形成白内障。

　　糖尿病性老年白内障多发生在＞45岁的糖尿病患者，发病率较高。它与无糖尿病患者的老年性白内障的临床表现相同，也分4期，即早期、中期、晚期、成熟期。糖尿病性老年白内障发病年龄较老年性白内障患者为早，白内障成熟较快。

　　糖尿病性老年白内障一般从晶状体后囊下开始浑浊，呈锅巴样。此期患者出现明显的畏光，在相对强光下的视力明显低于相对暗光下的视力。

　　糖尿病性老年白内障，手术预后不如非糖尿病的老年性白内障。由于糖尿病的存在，术后易发生各种严重的并发症，如出血、炎症、感染、青光眼等。由于糖尿病的存在，患者的眼底或多或少地发生了改变，且这种病变是慢性、进行性地损害视网膜，最终造成患者的视力损害。

　　糖尿病性白内障的诊断检查

　　病史有糖尿病病史或符合WHO的糖尿病诊断标准。

　　临床表现具有真性糖尿病性白内障或糖尿病性老年白内障的临床表现。

　　辅助检查①血糖和糖基化血红蛋白升高。②检眼镜可以帮助确诊。在疾病初期以裂隙灯检查，典型表现为晶状体前、后囊下出现无数的小空泡，继之成为密度大小不等的小点状和小片状浑浊，有如雪花，同时也可有白色条状浑浊沿着晶状体纤维分布的方向扩散，这些浑浊可扩展到全部晶状体，引起全晶状体浑浊。

　　糖尿病性白内障的预防

　　糖尿病并发白内障，主要是由于体内胰岛素缺乏或者体内某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖浓度增高，导致眼内房水的渗透压增高，晶体纤维肿胀，进而断裂、崩解，最终晶体完全浑浊。

　　目前，对糖尿病性白内障，尤其是先天性半乳糖激酶缺乏所致的白内障的发生机理比较清楚，如早期发现，治疗较有效。在早期半乳糖性白内障中，可使用醛糖还原酶的抑制剂，以中断半乳糖性白内障的病情进一步发展，在一定程度上还有使病情逆转的作用，即浑浊的晶体可能变得清晰透明起来。目前，正在研究醛糖还原酶抑制剂，只是效果还未达到理想的水平。

　　糖尿病患者只要按医嘱进行正规、系统的治疗，把血糖浓度控制在正常范围内，使发生白内障和其他眼底病变的机会减少，如果出现白内障，只要糖尿病控制得好，治疗是有希望的。

　　糖尿病性白内障的治疗

　　控制血糖

　　在糖尿病性白内障早期，严格控制血糖，晶状体浑浊可能会部分消退。很好地控制血糖有利于防止或延缓白内障的发生。目前没有任何药物可以使浑浊的晶体再变为透明。

　　手术治疗

　　手术时机当白内障明显影响视力，妨碍工作和生活时，可在血糖控制稳定后进行白内障摘除术和人工晶体植入术。

　　通过手术摘除浑浊的晶状体，祛除挡住光线的障碍物，是有效的治疗方法。白内障可分为初发期、膨胀期、成熟期、过熟期，发展到成熟期即告失明。当白内障发展到成熟或近成熟时，在控制好血糖的前提下，可进行白内障摘除术，否则很容易引起感染和眼内出血等并发症。

　　随着人工晶体植入及白内障摘除术的发展，手术时机可以相应提前。但在手术前，应明确双眼的光感定位良好，眼内压力正常，眼部无炎症及无严重的全身性疾病，如高血压、尿毒症等，才能收到较好的效果。

　　术后并发症相对普通人而言，糖尿病患者的白内障摘除术后更易出现并发症。

　　青光眼：糖尿病患者白内障术后有很高的前、后节并发症，最严重的前节并发症是虹膜新生血管，它通常发展成新生血管性青光眼。另外包括人工晶体表面色素沉着、前房纤维素性渗出、虹膜后粘连、瞳孔阻滞引起继发性青光眼。

　　视力：白内障术后黄斑水肿、缺血、玻璃体积血、牵引性视网膜脱离发生或加重。术前视网膜病变的严重程度决定了白内障术后的视力，其他的影响因素是患者年龄、性别、是否使用胰岛素治疗、血糖控制程度、是否预先视网膜光凝等。

　　后发性白内障：糖尿病患者术后发性白内障是晚期常见的并发症，术后0.5~2年内后发性白内障发生率为5.4%～50%。后发性白内障是一个慢性进行性过程，主要表现为后囊膜增厚浑浊。

　　发病机制：①上皮细胞增殖，术中晶体皮质清除越干净，后发性白内障的发生率就越低。而且术后发生后发性白内障的间隔时间越长。②炎性反应：虹膜、睫状体渗出物沉积人工晶体后表面，血糖控制不好，术后炎性反应更重。③患者年龄因素：年轻患者的晶体上皮细胞增殖能力比年老患者的强，年龄越轻，术后发生后发性白内障的时间越早，发生率也越高。④人工晶体类型、晶体植入位置也影响后发性白内障的发生与否。后发性白内障明显影响视力，可以行激光后囊膜切开。

　　注意事项：大部分患者除有白内障外，还可合并有视网膜病变。由于白内障手术后有加快糖尿病视网膜病变发展的倾向，术后6～8周，活动的增殖性视网膜病变可致虹膜改变，故手术前尽可能作眼底检查，如有危险征象，应先作激光光凝。若白内障术后才发现眼底有增殖性病变，或肯定较术前有发展，在白内障术后5周内作激光治疗。根据临床观察，若无或仅有轻度视网膜病变，白内障摘除后可植入人工晶体，若眼底视网膜病变很严重者，则不适宜植入人工晶体。因为就是植入了人工晶体，视力也难改变。

　　人工晶体选择的注意事项

　　人工晶体的分类多种多样，各有其优缺点。对于糖尿病患者来说，主要需注意的有两点：一点是晶体光学直径的大小；另一点是晶体的材质。

　　晶体的光学直径目前，临床上常用的人工晶体光学直径为5.5mm、6.0mm及6.5mm。

　　直径小的优点是手术切口小、角膜散光小、晶体重量轻，可能减少手术后并发症。但目前不同光学直径的可折叠人工晶体重量相差不明显，对切口的要求相差不大，基本上这些已经不是手术需要考虑的主要问题。而直径小却存在2种并发症，不能不加以重视：其一，光学部分过小，不能覆盖整个瞳孔区，部分光线通过人工晶体边缘与瞳孔之间的区域直接到达视网膜，形成模糊的物像，出现重影。其二，较强的光线投射到晶体光学部分的边缘发生散射，可导致闪光感。重影和闪光感都会给患者造成很大的不适，如果晶体小发生偏位，这种并发症更加明显。

　　糖尿病患者选择人工晶体最重要的是有无眼底病变，即使没有，也应为以后考虑，优先选择植入光学直径较大的人工晶体。主要是糖尿病视网膜病变需行激光治疗，晶体直径太小，无法行赤道及周边视网膜光凝，一旦视网膜病变恶化，患者仍无良好的视功能。

　　晶体的材质硬质晶体主要为PMMA材料(聚甲基丙烯酸甲酯)，是最常用和使用时间最长的人工晶体材料，眼内无退变，生物相容性好，无生物降解作用，物理特性为质轻、不易破碎、性能稳定。缺点为激光后囊切开时抗激光损伤相对差。

　　软性折叠人工晶体材料主要有硅凝胶、水凝胶、丙烯酸酯。硅凝胶(甲基乙烯基硅酮)晶体耐高温、高压，具有较强的柔韧性和弹性，但极易产生静电，吸附微粒影响术后人工晶体的透光率。丙烯酸酯晶体是最新型的一类材料，属于PMMA家族，甲基被苯乙基取代后形成，质软极易折叠，且屈光指数高，晶体薄，易于植入，不易形成后发白内障，但晶体低温下展开较慢。

　　糖尿病患者选择晶体，应以术中易于植入、术后反应轻、不易形成后发性白内障为佳。

　　避免使用硅胶晶体，因为：①沉降物易于沉积在硅胶晶体前表面。②玻璃体切割中如果后囊不完整，硅胶晶体后表面挂有液滴，影响眼底气液交换。③如果玻璃体切割术后填充硅油，硅油取出时，晶体后表面附着硅油不易祛除，影响视力。

　　玻璃体切除眼行白内障手术注意事项

　　手术时间玻璃体切除眼行白内障手术，一般认为在玻璃体切除术后6个月，待糖尿病患者视网膜病变稳定，眼球组织完全修复后手术较为安全。

　　手术方法视不同情况而定，可以采用白内障囊外摘除或超声乳化术。硅油填充眼也可在取硅油时行白内障摘除，术中观察眼底情况，决定是否植入人工晶体，在术前一定要设计手术方式，充分考虑到手术中可能出现的问题。另外，硅油填充眼因无法测定植入的人工晶体度数，要求取出硅油后，在术中测定眼轴长，或二期植入人工晶体。

　　术中注意点玻璃体切除眼的眼球较软，术中最大的困难是低眼压，晶体后无玻璃体衬托，晶体虹膜膈后移给操作带来一定的困难。相反，如果玻璃体切割术损伤了睫状小带，前房与玻璃体腔交通，前房内灌注液会流入玻璃体腔，前房变浅，也影响手术操作。在吸除皮质时，注意后囊膜，无玻璃体支撑的后囊膜漂浮不定，不小心容易吸住撕破。

　　对于玻璃体切除眼行白内障手术，为避免低眼压等困难局面出现，可在术中使用高黏弹物质辅助控制前房。比较安全有效的方法是使用蝶形针扁平部建立眼内灌注，如果术中出现晶体核或皮质落入玻璃体腔、视网膜脱离等情况可及时更改手术。