干眼患者诊治的精细化管理

　　在干眼的临床实践中，需重视每个诊疗环节的精细化管理。从基本的病史采集、症状分析，到临床检查的标准化、规范化执行；从症状与体征间的相关性认真分析，到无症状患者体征的严重性评估；从不同类型干眼的临床特点分析，到治疗的精细化、个性化管理。通过上述精细化的干眼诊疗管理，可最大程度地缓解患者眼部不适、保护视功能及改善生活质量。

　　干眼是一种常见的慢性眼表疾病，全球约5%~34%的人口罹患此病，干眼可使患者出现视疲劳、眼部刺激感以及长期慢性疼痛等不适症状，明显降低了患者的生活质量；但由于干眼发病机制复杂、影响因素较多，目前使用的干眼诊断标准难以完全满足临床诊断的需要，所以医生对干眼诊断、疾病分型及严重程度评估存在一定困难，这也是临床干眼治疗效果欠佳的重要因素。基于此，需要对干眼疾病诊疗中的病史采集、检查、诊断、治疗方案选择进行精细化管理，提高干眼的诊治效果。

　　一、重视干眼患者病史采集的完整性

　　（一）干眼患者全身及局部病史采集

　　2007年，国际干眼工作小组（DryEyeWorkshop，DEWS）阐述干眼的危险因素包括：性别（女性发病率为男性的2倍）、年龄、自身免疫性疾病、维生素A缺乏等。因此在询问病史时，需关注如下几方面的全身病史，包括干燥综合征骨髓干细胞移植慢性排斥反应StevenJohnson综合征、维生素A缺乏、丙型肝炎、结缔组织病、糖尿病、放射治疗后、w-3必需脂肪酸低摄入史；同时环境因素也需关注，如长期使用计算机、低湿环境（空调或高温工作场所）、雾霾环境等；另外还需重视眼局部疾病、史用药及手术史，如：过敏性结膜炎、腺病毒性结膜炎均会在疾病后期诱发干眼、长期使用含防腐剂药物可破坏结膜杯状细胞产生干眼；眼前节手术，尤其是激光角膜屈光手术、角膜移植术后等均有可能诱发或加重干眼症状。因此重视上述疾病及相关危险因素的询问，对进一步治疗患者原发病、避免接触不良环境、进而更好地控制干眼起到重要作用。

　　（二）干眼患者心理状态评估

　　干眼可导致患者出现视疲劳、眼部刺激感、不愿睁眼、长期慢性疼痛等不适症状，在治疗无法完全缓解患者不适的情况下，易致患者对治疗失去信心；半数患者自觉干眼疾病使其视觉质量明显下降，产生悲观想法。而上述种种不适又很难被接诊的医师及周围亲友所理解，此时患者的心理状态容易发生变化。因此，干眼患者的心理健康状况值得眼科医师关注，这对增加患者治疗依从性、预防干眼患者心理障碍的发生、发展意义重大；同时疏导不良的情绪、心态、控制长期失眠均是干眼治疗的重要方面。

　　（三）干眼患者症状的非特异性

　　干眼患者表现的异物感、眼干、眼磨、灼热感、眼红、疲劳感、眼痛等均为非特异性症状，可出现于多种眼表疾病中，其中有些症状对干眼的诊断很有帮助，如视觉质量的波动性，时好时坏；眼干症状在看视频后或空气流动大的环境中加重；心情、睡眠改善时自觉症状部分缓解等。

　　二、重视干眼临床检查的标准化及顺序性

　　干眼的客观检查种类较多，既有常规评价泪液量的Schirmer试验、评价泪膜稳定性的泪膜破裂时间（breakuptime，BUT）以及眼表荧光素染色；也有新技术用于干眼的检查中，如前节OCT定量检测泪河高度、宽度从而计算泪液量；眼表分析仪检查可非侵入性获得泪膜破裂时间；泪膜干涉仪定量检查泪液脂质层厚度；睑板腺红外成像仪获得睑板腺照片并计算睑板腺缺失率；活体共聚焦显微镜对睑板腺腺泡形态、周围组织纤维化及炎症浸润情况进行评估。尽管新技术不断出现，依靠荧光素钠的泪膜破裂时间（NaFlTBUT）测定及眼表荧光素染色仍是国际上众多文献推荐检测干眼较为可靠的方法。只要有裂隙灯显微镜的医院这两种检查均可开展，它还可对干眼严重程度评估起到重要作用。标准化是干眼客观检查必须注意的，就NaFlTBUT试验而言，不同检查者在同一时间段的检测数值可能不一致，一方面与患者泪膜不稳定有关，最重要的是试验用品和方法标准化问题：有的医生使用荧光素钠眼药水，有的医生使用荧光素钠检测试纸，近年来出现了干眼专用无防腐剂荧光素钠眼水；计算时间上，有的医生在心里默念时间，标准的需要使用秒表；同时DEWS规定BUT应同时检测三次，取其平均值。因此干眼检测应标准化，这些操作规程均可检索2007年出版的DEWS专家共识。此外，干眼检测手段较多，要注意检测的顺序性，原则是先无创后有创，检测环境温度、湿度严格控制，检查前1小时教育患者不使用眼药水及眼部化妆品。

　　三、重视干眼症状与体征间的相关性

　　干眼是一种多因素相关的复杂眼表疾病，症状多样，大多数患者的症状与体征有一定的相关关系，但也有一些患者主诉较多，但体检没有发现有意义的临床体征。这是因为症状是患者的主观表述，容易出现偏差，尤其干眼患者，一天内不同时间点的症状有所不同。干眼症状还与患者的耐受性、文化程度及外界环境等因素有关，所以根据症状评估疾病的严重程度是有局限性的。干眼的体征可通过多个层面进行分析，有与生理、解剖因素有关的，如泪液分泌试验、泪液脂质层厚度、泪液渗透压、睑板腺缺失率；有与泪膜、角膜功能有关的，如泪膜稳定、性角膜知觉、角膜荧光素染色等。这些评估指标及干眼的症状之间交叉性、重叠性明显，并且与干眼的性质、严重程度有关，因此症状可作为干眼诊断的参考性指标，但更应对患者的体征认真分析，从体征可以确定干眼疾病对角膜等眼表组织造成的损害及对视觉质量产生的影响，从而制定治疗方案，并在随诊过程中评估患者体征变化情况。

　　另外，在眼前节手术前需关注无症状干眼患者的眼部检查。重视无症状干眼的一个重要原因是部分无症状干眼患者在眼表受到刺激后（如大量防腐剂眼药水使用或接受眼前节手术后）出现干眼症状。眼前节手术如白内障、青光、眼角膜屈光矫正手术等，可加重干眼的发生，尤其是未经治疗、预防的无症状干眼患者可在手术后转化为重症干眼，并可导致角膜受累，表现为角膜上皮糜烂、丝状角膜炎，影响患者的视力及手术效果。无症状干眼在眼表的结构及功能上已有一定的异常，仅由于病变处于机体代偿或适应范围内，一旦经过术前含防腐剂抗菌药物刺激、术中切口对眼表结构损伤、冲洗液对角结膜上皮的损害及术后药物使用，干眼病变加重、恶性循环出现，很容易产生眼部不适症状，若此时医生缺乏无症状干眼的认识，继续大量含防腐剂抗菌药物、激素的使用，将难以治愈患者的眼表病变，所以术前认真评估干眼的体征至关重要，不要因为患者无干眼症状而忽视干眼体征的判断。有研究表明，术前泪液分泌试验减少的患者，LASIK术后9个月内其泪膜稳定性明显下降。

　　四、重视干眼患者治疗的个性化

　　干眼治疗方案的选择取决于患者的干眼类型、严重程度，干眼的一线治疗是使用人工泪液保护眼表。人工泪液种类繁多，应以无防腐剂人工泪液首选，尤其是对于每天多次（>4次）使用人工泪液的患者。干眼治疗强调个性化，如老年女性，以分泌泪液量减少为主要体征，可以补充无防腐剂人工泪液为主要治疗手段；Sjgren综合征患者0.05%环孢霉素长期使用效果良好；睑板腺功能障碍所致蒸发过强性干眼首选热敷眼睑、清洗睑板腺开口及眼部低浓度激素抗炎为主，辅以无防腐剂人工泪液；症状严重的干眼患者（如疼痛明显，角膜上皮出现点染或丝状角膜炎等）在上述治疗的基础上，可使用自家血清（浓度20%~50%）进行治疗，这类患者往往伴有角膜上皮下神经受累，活体共聚焦显微镜可助诊，而自家血清包含大量的神经生长因子、表皮生长因子及黏蛋白，5个大样本量研究（包含3个临床随机对照研究）均证实自家血清在改善干眼症状及体征（TBUT、角膜荧光素染色、印迹细胞学）上优于传统人工泪液。对于老年干眼患者要关注眼睑结膜老年退行性变化，如眼睑松弛、结膜松弛等，轻者可按常规干眼进行治疗，结膜松弛患者并发结膜反应性炎症时可加用低浓度糖皮质激素抗炎，但对干眼症状严重、角膜上皮出现点染的患者，可考虑眼睑或结膜松弛的加固手术治疗。

　　总之，干眼疾病的发生涉及到泪腺、眼睑、结膜、角膜、睑板腺、眼表感觉系统多种组织器官，同时该病的发生又与患者的年龄、性别、环境、生活方式、自身免疫等相关，所以强调病史询问、体征检查、诊断治疗的精细化、标准化、个性化非常重要，这样才能在目前有限的医疗技术条件下，最大程度地缓解干眼患者的眼部不适、保护视功能及改善患者生活质量。