白内障超声乳化术学习的细节

　　切入正题吧，想搞超声乳化，您首先要有一些技术贮备，如显微镜操作基础，ECCE、小切口手术经验等等。我发贴没什么经验，那么就按手术的从前到后顺序讲得了，可能会有点乱，大家凑和着看吧。

　　眼科手术医师培训的最佳模式

　　1.在指导下参与临床实践(协助诊断,筛选手术病人)

　　2.观摩手术

　　3.用眼库中的材料及动物眼练习

　　4.给带教医师做第一助手,全面学习术前.术中.术后处理

　　5.在密切监测下开展手术,深入学习诊断检查技术,手术适应症.手术技巧及术后处理

　　6.提高独立性,广泛积累手术经验

　　7.讲授手术过程,包括术前术后处理经验

　　1.别委屈自己手术前把自己调整到一个舒服的姿势（包括手术椅、手术床的高低配置，脚踏摆放的位置）

　　手术时保持双上臂的自然下垂，双肘部贴向两肋部，这样的姿势阻力臂最短，是最省力的，心态要放松，拿器械的姿势要正确（稳、灵活）

　　2.别吓着病人手法要轻柔，不能对病人肢体造成太大压力，不能让病人感受到你的紧张。术中的交流要慎重。让病人处于一种相对轻松心态中，便于完美或是相对合作的配合你完成手术。

　　3.熟悉你的工具

　　所要用到的器械的外形.性能.操作.正确的使用方法

　　首先，显微镜的应用至关重要，在手术过程中，你的焦距、视野、倍率始终都在不停的调节当中，使你始终都处于相当舒服环境中，不能有凑合、还行这种想法，这对于减少失误及意外的医源性损伤相当重要，也是增加你续航能力的有力保障。

　　其次，熟知手术的各步操作，明了手术的适应症，并针对病人实际情况做好相应的准备工作。可能出现的意外情况及应对措施，针对自身实际情况，术前做好操作难点的练习及准备

　　手术切口选择：可以有180度范围可用于手术切口位置的选择（左眼10~4点，右眼8~2点），充分考虑术前术后的散光和继往损伤部位的规避以及自己手术的习惯。超乳手术切口不同的老师有不同的作法，手法也千奇百怪，但总的来说有两种。

　　1.巩膜隧道切口：反眉形或直线切口，应对于硬晶体，5.5MM切口，要求，前唇厚度在1/3至2/3角膜厚度之间，内口在角膜缘内约1.5mm左右，内口3.0mm~3.2mm,要点：角膜层间分离时要保持在一个水平面，不能越来越厚或越来越薄，2.8mm铲形分离角膜层间时要保持于角巩膜曲线于一个平行的水平面上，不能压迫角巩膜，也不能向上翘起，导致前唇越来越薄。

　　2.角膜切口：应对于折叠晶体，2.8至3.2mm切口，根据不同的晶体及超乳手柄选择。要求，外口位于角巩膜缘处，内口约位于角膜缘内2mm左右。要点，3.2mm刀先于角巩膜缘处垂直角膜刺入约一半角膜厚度，然后平行角膜弧度潜行约2mm左右，再平等虹膜面水平穿刺入前房。

　　3.辅助切口：这个不用再说

　　前房注入粘弹剂：没什么技巧可言，需要说的是，如果瞳孔相对较小，可将粘弹剂贴晶体前囊面注入，推开虹膜，使瞳孔扩大，便于撕囊操作。

　　撕囊：切变力撕囊及张力撕囊两种方法，两种方法各有优缺点，一般术中根据方位不同交替应用，器械有撕囊镊及撕囊针二种（也有专用的撕囊器，看起来挺好的，没机会用过），看个人喜好选择。

　　要求：一般正常情况5～6.5mm撕囊。要点：起瓣稍偏向于中心，要求起瓣的开口可稍大一点（从中心或过中心直到你要撕囊操作的位置，过小的起瓣不利于撕囊操作）；摸囊时，撕囊镊应抓在距囊膜根部约1mm处，过近则容易使撕囊向周边走，过远则不利于撕囊控制方向。一般一个象限换一次夹持部位（这个根据熟练程度不同）。撕囊时撕囊镊距离晶体前囊约0.5~1mm左右高度，过高撕囊易向周边走，过低压迫晶体前囊造成皮质外溢使撕囊困难。

　　其实撕囊远没有这么简单，对囊膜张力过大或过小，悬韧带松弛、断裂、球形晶体等等异常情况时撕囊用力的方向及注意要点都不尽相同。

　　水分离及水分层：方便于超声时核及皮质的处理，完好的水分离及水分层可以使你超声时劈核、核旋转、皮质吸除更加方便，我也曾再到过不水分离水分层直接超声的医生，这个是个人手法而已，初学者还是尽量把水分离水分层搞好。

　　要点:水分离时针头贴前囊进针，注水不要太快，不能用蛮力，水分层要充分，初学时可以分几个象限分别进行，力求分离充分。

　　晶体核超声：多种手法可选，我只说一下核劈裂手法（呃，这个是我应用最多的，熟。。。），首先你超声头于晶体接触的地方应该在晶体核中心偏上方一点（就是术者所在的方向），于晶体核呈约70～80度夹角（这个角度便于术者操作发力），接触晶体核后加负压超声，等超声头堵塞并埋入晶体核内直达中心部时停止超声，只留灌注负压吸引固定晶体核，将晶体核稍向12点位及前房方向拔（动作一点要舒缓连贯，不然易使堵塞松脱），劈核刀伸入6点位晶体周边，然后双手对冲挤压劈开晶体核，些过程注意保护后囊及囊代免受损伤。核旋转，重复操作将核粉碎吸出。

　　注意:这个过程中新手易犯的错误，1.超声头与晶体核角度过小，使超声头象剃头一样在晶体表面滑向周边，然后吃穿周相对较薄的晶体核，刺破后囊；2.超声头不敢深埋入晶体核内，对冲挤压劈核时不但劈不开核，并使超声头向周边滑动剌破后囊；3.核旋转时无目地的乱划，造成后囊破裂或悬韧带断裂；4.核固定不好造成劈核时失控的核旋转并进一步造成计划外损伤。

　　皮质吸除：这个没什么好说的，I/A针头于囊袋前囊处低负压吸住皮质，听到负压上升时加大吸力并向中央拖然后吸除，俗称的剥洋葱皮手法。

　　要点：看清楚，不要误吸囊袋造成悬韧带断裂及误吸后囊（尤其是12位附近皮质，实在不行植入晶体后再抽吸12点皮质也一样）

　　前房及囊袋内注入粘弹剂，为晶体植入做好准备：利用粘弹剂撑开前房及囊袋，尤其囊袋，一定要撑开，要不晶体植入会遭到困扰。

　　晶体植入：不同晶体植入手法及注意事项不同，不再一一说明。有ECCE及小切口经验者把晶体顺利植入囊袋不是什么难事。

　　清除前房及囊袋内粘弹剂

　　加深前房，闭合切口，如有切口漏水，可行角膜水化，前房注入空气，切口缝合等。

　　总之，超声乳化并不难学，良好的心理素质，扎实的基本功是前提，尽心负责的术前检查及与病人的沟通是手术成功的重要保障