白内障手术及相关护理原则

　　晶状体的解剖及生理

　　透明，呈双凸透镜状，其直径9mm，厚度4mm，位于虹膜之后玻璃体之前，靠悬韧带固定于睫状体上。其前面曲率半径为10mm，后面曲率半径为6mm。前后两面交接处称赤道部。

　　代谢复杂，营养主要来源于房水。

　　组织学上从外向内由晶状体囊、晶状体纤维（皮质）和晶状体核组成。

　　是屈光介质的重要组成部分，其屈光力约为+19D；其次是调节功能；还可滤除紫外线。

　　白内障

　　广义上讲晶体发生混浊就可称为白内障（cataract)，晶状体轻度混浊不影响视力者无临床意义，流行病调查将视力0.7以下作为诊断指标.

　　白内障(catcract)：各种原因引起的晶状体混浊。(老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等）

　　白内障的分类

　　凡由先天或后天因素引起晶体的混浊（并使视力减退者）均为白内障。

　　白内障可按不同方法分类：

　　按病因：年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性等。

　　按发病时间：先天性和后天性等。

　　按晶体混浊形态：点状白内障、冠状白内障和层状白内障等。

　　按晶体混浊的部位：皮质性、核性和囊膜下白内障等。

　　临床上通常分为先天和后天性两大类。

　　老年性白内障

　　是晶状体老化过程中逐渐出现的变性混浊，又称年龄相关性白内障。

　　是各种白内障中最常见者，多见于50岁以上的人，随年龄增加发并率明显增高。

　　海拔高，纬度低的地区发生率高，年龄提前，与紫外线照射有关；

　　我国白内障发生年龄早5~10年。

　　老年性皮质白内障的分期和老年性核性白内障

　　1、初发期

　　2、膨胀期

　　3、成熟期

　　4、过熟期

　　老年性皮质性白内障

　　(1)初发期(incipientstage)浑浊出现在晶状体周边部皮质，呈楔状浑浊，一般不影响视力，进展缓慢（可数年甚至十几年）。

　　(2)未熟期或称膨胀期(intumescentstage)楔状浑浊逐渐向瞳孔和皮质层扩展，整个晶状体呈乳白色不均匀浑浊。虹膜投影存在，前房变浅，有青光眼素质的患者可引起青光眼急性发作，视力明显减退。

　　(3）成熟期(maturestage)

　　晶状体皮质均匀的灰白色浑浊

　　虹膜投影消失

　　晶状体膨胀消退，前房深度恢复正常

　　视力明显减退至眼前指数或手动，但光感、光投射和色觉均正常

　　(4）过熟期（hypermaturestage）

　　Morgagni白内障：成熟期白内障历时过久，浑浊变性的晶状体皮质纤维逐渐分解液化而成乳糜状，核下沉（为诊断依据），皮质脱水，晶状体体积缩小，囊皱缩。

　　视力可能有所恢复（核下沉后瞳孔露出一部分）。

　　前房加深。

　　虹膜震颤（晶状体缩小，虹膜失去支持）。

　　液化白内障（晶状体内容物全部液化看不到核）

　　膜状白内障（晶状体内容全部吸收，只剩一囊膜

　　白内障手术适应症

　　基本的手术指征是视功能不能满足患者的需要，并且白内障手术能提供改善视力的可能性。

　　当白内障混浊影响了后节疾病最佳治疗手段的制定，或晶体导致了炎症、房角关闭、或者药物难以治疗的开青时白内障手术也有指征。

　　白内障手术禁忌症

　　患者不愿手术眼镜或视力轿助器提高视力满足了患者的需要

　　手术不能提高视力

　　患者的生活质量未受危及

　　患者因合并的全身疾病或眼部疾病不能安全耐受手术

　　患者或其代理责任人不同意术前协议

　　对其不能安排适当的术后治疗

　　白内障的治疗

　　目前尚没有发现任何药物可以彻底防治白内障的发生！

　　手术是治疗白内障的唯一有效方法！

　　一、白内障的手术治疗

　　1、手术时机选择

　　以前：成熟期最佳或者视力0.2以下。

　　现在：对于视力低于0.3或者影响正常生活的老年性白内障即可手术治疗

　　2、术前检查

　　(1)全身检查:

　　血压:正常范围，长期高血压者不宜降太低，（140/90mmHg）即可。

　　血糖：糖尿病者控制8.3mmol/L(150mg%)以下。正常（6.7mmol/L)。

　　胸透、心电图

　　血常规、尿常规，肝肾功能，输血四项。

　　（2）眼科检查

　　视力：包括光感、光定位、红绿色觉，必要时查ERG、VEP。

　　裂隙灯检查：晶状体混浊程度、角膜内皮、虹膜情况。

　　眼底检查：黄斑情况、有无玻璃

　　体混浊和网脱。

　　测眼压

　　眼A/B超、测角膜曲率、眼轴长，计算人工晶状体度数。

　　3.手术方法选择

　　(1)白内障囊外摘出+人工晶状体植入(ExtracapsularCataractExtraction+IntraocularLensImplantation;ECCE+IOL)为目前白内障摘出的基本方法,是超乳和非超乳小切口及其他白内障手术的基础。

　　适应症：老年障及有硬核的其他类型白内障。

　　术前操作：散瞳、麻醉、软化眼球。

　　手术步骤：结膜切开、止血、角膜缘切口、截囊、挽核、冲洗皮质、植入IOL、缝口（图）。

　　（2）白内障超声乳化术：是目前比较流行的一种囊外摘出术，特点是在角膜缘作一小切口（2~3.2mm),伸入超声乳化头(一种通过将电能转换成超声波频率的线性机械振动的换能器,并非超声波)将晶状体核粉碎成乳糜状吸出。随后植入软性可折叠IOL或扩大切口至6mm植入普通IOL。

　　超声乳化手术优点：

　　1、手术时间短，一般只需15～20分钟；

　　2、手术切口小，2.75～3.2mm；

　　3、术后反应轻，切口愈合快；

　　4、术后散光小，视力恢复快而稳定；

　　5、不需住院，术后即可回家；

　　6、手术安全稳定，已被医生和患者所接受；

　　手术成功率高达99.5%以上。

　　二、人工晶状体的置换

　　人工晶体是白内障手术中植入眼内，代替自身晶状体的东西，它是薄薄的一片，相当于更换一个镜头，其种类繁多，大致可分为硬质人工晶体、可折叠人工晶体，特殊处理过的人工晶体、多焦点/可调节人工晶体及非球面人工晶体。

　　人工晶状体

　　1、硬质人工晶体

　　需要手术切口大约是5～7mm左右，切口有时是需要缝线的，可能会造成一定的散光，术后短期内反应比较大，恢复的时间较长。

　　2、可折叠人工晶体(如:蓝光滤过晶体）

　　人工晶体折叠后，放在特殊的植入器内，再推到里面展开的，所以切口一般是2.75～3.2mm，切口不需要缝合，散光也比较小，恢复时间更快一些。预防后发障形成，尤其适合糖尿病患者。

　　3、非球面人工晶状体（IQ)

　　减少像差，有效提高成像质量。明显提高夜间视力，接近于正常眼，尤其适于夜间行动不便的老人或司机患者。

　　4、多焦衍射人工晶状体（ReSTOR)

　　可同时满足看远和看近的要求，对于全省情况及眼底情况均比较好，且患者对术后近视力（如：看书、看报纸）要求比较高的患者比较使用，缺点是价格比较昂贵。

　　白内障的围手术期护理

　　一、术前护理

　　①做好心理护理，消除顾虑。

　　宣传教育及心理护理。大多数患者年龄偏大，心理承受能力和理解能力较差，情绪过度紧张、激动，可诱发心、脑血管意外等全身疾病。从心理角度考虑，要求患者心理素质好，情绪稳定。因此，护士应主动与患者亲切交谈，宣传卫生健康知识，介绍住院须知，观察分析患者心理状况，了解患者表现出来的情绪反应。护士还应向患者解释说明该手术采用表面麻醉，手术时间短，手术切口小，痛苦小，术后反应轻，恢复快，以消除患者对手术的恐惧，使患者有充分的思想准备，增加对护士的信任，从而易接受护士给予的心理支持和帮助，这对手术的顺利进行和术后的恢复是非常重要的。

　　②术前检查：做好眼部常规检查，特别是角膜曲率，角膜厚度测定及眼轴超声检查，以使植入的人工晶体度数更为精确。

　　③眼部准备：

　　点眼：术前3天用氧氟沙星滴眼液点术眼，4～6次/日;

　　冲洗：术前用生理盐水冲洗泪道和结膜囊，检查患者是否有泪道不通或者有慢性泪囊炎等等，避免术后感染；

　　散瞳：术前1小时用复方托品酰胺和双氯芬酸钠每隔10分钟交替点眼，直至手术，以使瞳孔在手术过程中始终保持散大状态，便于手术进行。

　　术后护理：

　　①生命体征的观察，消除焦虑情绪，保证充足睡眠。

　　②术后疼痛的护理：保持病房安静，耐心安慰患者，适量运用镇痛剂。眼胀痛伴偏头痛、角膜内皮水肿可考虑为一过性高眼压。嘱病人不要紧张，48小时内可自行消除。必要时给予20%甘露醇250ml快速静点。?③术后常规全身应用抗生素和适量激素2－3天，手术24小时后患眼开始交替点典必舒眼药水、双氯芬酸钠眼药水q1h，48小时后改为q2h滴眼药水，连续1周。

　　④让患者采取平卧位，放松头部，切勿突然坐起、低头、弯腰等，避免剧烈活动、咳嗽、打喷嚏，以防止眼出血

　　⑤严密观察眼部情况，注意并发症发生。

　　⑥叮嘱患者注意眼部卫生，注意更换眼部敷料。

　　饮食护理：

　　给予易消化，富含纤维素的营养饮食，多吃水果蔬菜，每天饮水量<2000ml,每次≤200ml，保持大便通畅。

　　忌坚硬食物，防止过度咀嚼震动眼部伤口;避免辛辣刺激性食物，少食或不食香菜、海鲜类食品，因为这些食品可提高机体的应激性，加重术后炎症反应的程度。

　　术后康复指导：

　　①指导患者随时调整自己的心态，避免不良的精神刺激和心理负担;

　　②术后宜卧床休息，减少眼球转动，避免用力咳嗽、打喷嚏，保持二便通畅，术后2小时可进饮食，6小时可轻微活动;

　　③严格遵守医嘱，正确使用眼药水，手术24小时后患眼开始交替点典必舒眼药水、双氯芬酸钠眼药水q1h或者遵医嘱应用眼药水。

　　④做好出院指导，养成良好卫生习惯;

　　⑤指导复诊时间及方法，常规术后1周、2周、1个月、2个月、半年需要复诊，如出现明显眼痛、恶心、呕吐、视力下降、复视等，应及时到医院检查。