外眼与角膜的检查技术

　　外眼的理学检查从宏观的观望、触摸，偶而还用听诊作为宏观检查的手段。检查者观察患者的眼部外观，皮肤、眼睑位置及其活动性;是否触及耳前淋巴结和眼球的位置。眼睑翻转允许仔细检查睑结膜，婴幼儿和不合作的患者或许需要借助拇指或牵引器才能顺利翻转上眼睑。

　　普通的检查包括每一次眨眼时的睑裂长度、宽度和举睑功能。Schirmer试验测量。肉眼宏观检查通常在明亮的室内自然光线下进行，然后用手电筒聚焦和放大镜协助。这些简单的工具对术后卧床的病人尤有帮助。

　　一、裂隙灯生物显微镜检查

　　裂隙灯生物显微镜的照明能够根据需要调整光带裂隙的宽度、高度、投射方向、强度和颜色;生物显微镜是一个双目多倍放大镜，检查时，通过固定患者头部和指示杆调节被检者眼球位置，便于医生聚焦外眼的任何一个部位的实体图像。照明和显微镜臂是等焦面排列，因此检查者的双眼能够利用裂隙照明中心聚焦于需要观察视野的同一点;这一装置允许直接和间接照明，照明技术的变化，用暗视野和明视野的对比度，检查和发现眼前节病变。

　　1.直接照明方法

　　1)弥散光照明

　　光带增宽，降低强度，从斜角方向照射检查眼。弥散光照明通常用低倍扫描眼睑、结膜、巩膜、角膜、虹膜和晶体的全貌做全面检查。摆动照明臂产生明亮和暗影能够增强表面变化的可见度。

　　2)裂隙照明

　　光带和显微镜聚焦于同一点，裂隙小孔由宽变窄，3mm左右的宽光带有助于检查者看清浑浊病灶;1mm以下光带对角膜照射形成的切面，很窄的裂隙光有助于光线通过角膜、前房、晶体时区分这些透明组织屈光指数的差别。将裂隙变窄，则焦点光线可在眼上形成一个很窄的光学切面，来精确定位异物所在的角膜深度，也能判断角膜各层受浸润的程度。窄光所形成的光学切面，宛如活体的病理切片，借此观察，能够跟踪随访角膜病变的动态变化。鉴于裂隙灯是一种双目显微镜，所获得的图像是立体、三维的。检查者能够通过减少窄光带的高度和放大倍数，能够准确无误地辨认房水的浑浊度，能看到称之为“闪辉”的极细微的细胞浮动，凭借房水浑浊度和浮游细胞活动的状况，观察判断虹膜炎患者炎症细胞的动态变化，作为抗炎用药剂量增减乃至停药的指征。

　　3)镜面反射(specularrefllection)

　　镜面反射法是利用光线照射在角膜或晶体表面上所形成的镜面反光区，借该区光度的增强来观察该处的组织形态。具体操作程序是：先将裂隙灯的照射光线自颞侧以60度角投射到角膜上，此时即可在角膜鼻侧看到一个光学平行六面体，在角膜颞侧出现一个小长方形反光区。这时令被检查眼稍稍向颞侧移动，与此同时检查者把裂隙灯光向颞侧稍稍移动，使光学平行六面体与反光区重合。在此瞬间，检查者顿觉强光耀眼，此时检查者的目光恰好居于反射光线的径路上。利用此检查技术，可以发现角膜表面泪膜上的脱落细胞。将焦点向患者方向稍稍移动，对准角膜后表面的淡黄色镜面反光带，即可看到角膜内皮的蜂窝状六角形镶嵌结构，即使在最基层眼科，你就能依靠裂隙灯对白内障患者角膜内皮的密度有一个大体了解，以排除因手术创伤可能引发的内皮细胞衰竭的潜在风险。镜面反射法显微镜检查是一种单眼聚焦，利用该技术，不但能够看清内皮的镶嵌结构，还能发现内皮沉淀物和后弹力层疣状小突起(guttatae)。

　　4)间接照明方法

　　1)邻近照明(proximalillumination)

　　光带离开中心位置，聚光于不同的邻近点，小幅度前后移动光带，有助于检查者发现

　　小的三维病灶。

　　2)角巩膜缘分光照射法

　　用强光带投射于角膜缘，由于光线通过角膜时被分散和屈折，在全部角巩膜缘上形成一

　　环形光晕，造成角膜处于昏暗光线之中，在昏暗视野背景下，角膜上即使有极淡的浑浊，也可显现为灰白色遮光体。

　　3)后方反光照射法

　　借助后方反射的光线来检查眼的结构。检查者将光线聚焦于被检查组织后方不透明组织

　　或反光体上，而将显微镜的焦点调整在被观察的组织上。如观察角膜时，将光线聚焦于虹膜或浑浊的晶体上，利用反射光线，显现角膜上皮水肿、大泡、KP、萎缩闭塞的血管等。

　　二、角结膜染色

　　常用三种染料：荧光素、玫瑰红(二碘曙红)和丽丝胺绿。临床上通常用荧光素发现细胞间连接的断裂;玫瑰红用于评估与泪液防护不足相关的异常上皮细胞和眼表改变;丽丝胺绿用的较少。(检查细节及其临床意义详见第2章泪膜与干眼)

　　三、结膜的炎症体征

　　很多种结膜炎痊愈后不留后遗症，但永久性改变可发生在严重或慢性结膜炎症。眼表上皮角化每见于慢性持续性炎症之后。结膜瘢痕从上皮下网状或花边状纤维化到广泛的睑球粘连。各种具有特征的临床表现有助于结膜炎常见病因的鉴别诊断。