我国儿童屈光不正及弱视流行病学研究的质量亟待提升

　　儿童常见的眼部健康问题包括屈光不正和弱视。屈光不正主要包括近视眼、远视眼及散光和屈光参差状态，是引起视力损伤的重要原因[1]；而弱视是指无器质性病变且无法矫正的视力损伤，多起病于视觉尚处于发育阶段的学龄前儿童。我国是全球屈光不正患病率最高、弱视患病率较高的国家之一，开展屈光不正和弱视的相关临床研究是我国社会公共卫生领域的重要任务。随着我国学者科研水平的不断提高，目前已有多项关于我国儿童屈光不正及弱视的研究成果在国内外期刊发表。但总体而言，我国儿童屈光不正和弱视研究的质量参差不齐。如何在“量”和“质”两个方面双管齐下，是国内相关研究领域在未来战略部署中的重要目标。

　　一、我国儿童屈光不正及弱视研究的现状及不足

　　目前，我国部分屈光不正研究因研究质量较高，在国际上获得较高的知名度，其中包括儿童屈光不正研究（refractiveerrorstudyinchildren，RESC）和安阳儿童眼病研究（Anyangchildhoodeyestudy，ACES）。RESC采用了全球统一的标准研究方案和检查方法，在人群中进行整群抽样，在全球7个地区调查5~15岁儿童的屈光状态，建立了全球性儿童屈光状态数据库[2，3]。ACES采用基于学校的前瞻性纵向队列研究方法，探索我国中部地区儿童近视眼及其他眼病的患病率及相关危险因素[4]。这两大研究明确了我国儿童视觉损伤的主要原因以及近视眼高患病率的现况。有关儿童屈光不正的研究在全国其他地区均有开展，包括黑龙江农村地区[5]、内蒙古自治区额济纳旗农村地区[6]、新疆维吾尔自治区吐鲁番地区[7]、山东地区[8]、江苏省徐州地区[9]、重庆市永川区[10]、青海省果洛藏族自治州[11]等，但规模各异，研究结果发表较为零散。我国大陆地区近视眼防治方面的研究仍存在不少空白，如关于阿托品眼液预防近视眼的临床研究尚未得到广泛开展，只见于少数报道[12，13]；角膜塑型镜研究[14，15]、渐进镜研究[16，17]及祖国传统医学近视眼研究[18，19，20]等，开展的数量不多，规模也较为局限。在近视眼预防方面，我国已有较大规模的随机对照试验，验证了户外活动时间对降低近视眼患病率的影响，研究结论得到了广泛关注[21]。

　　关于弱视患病率数据，我国相关研究结果近年来逐步见于国内外期刊，包括南京儿童视觉项目[22]、上海市外来人员子女视力损伤研究[23]以及山东地区[8]、西藏自治区[24]和重庆市永川区[25]相关研究等。但是，目前研究数据的主要来源仅主要集中在城市，同时也并无统一的诊断标准。

　　二、我国儿童屈光不正和弱视研究数据的特点及其应对

　　首先，总体而言我国儿童屈光不正的患病率较西方国家白色人种儿童高[26，27，28]，与日本、韩国等地同属近视眼患病率高发地区[29，30]，但是7岁以下的儿童近视眼的患病率均普遍在1%~5%，与近视眼患病率较低国家，如印度[31]、南非[32]等同年龄层的儿童差距不大，说明在开始出现学校学习和视近暴露前，不同种族的儿童近视眼的患病率处于同一个起跑线。其次，我国幅员辽阔，各个地区从自然环境到经济发展水平都存有较大差异，屈光不正的患病率在全国各地区的分布并不均匀，既有城乡差异，又有地域差异，城市以及人口密集地区近视眼的患病率较高，而农村、人口稀少或海拔较高地区则近视眼的比例较低，评估我国儿童屈光不正患病率时应注意考虑社会经济和地域因素。

　　根据文献报道，我国儿童弱视的患病率为1.0%~2.0%；以人群为基础的研究显示弱视的患病率为1%~5%，但在不同地区、不同种族之间有所差异。RESC报道在不同种族的5~15岁儿童中，弱视整体患病率为0.73%，其中西班牙裔儿童达到1.43%，其次为我国儿童（0.93%），印度儿童（0.62%）、马来儿童（0.52%）、尼泊尔儿童（0.35%）和非洲儿童（0.28%）的患病率较低[33]。另一方面，7岁以上各年龄段儿童弱视的患病率基本保持不变，且与成人弱视患病率相当[34]，提示弱视起病于低龄儿童，在7岁以后基本不再增加新的弱视儿童。值得注意的是以上研究在横断面调查中，对于受检儿童多未采集是否曾被诊断为弱视或接受相关治疗等信息，因此患病率有可能被低估。此外，弱视诊断标准不同，尤其对视觉发育期不同年龄段视力正常界值的判断，也可能造成研究结果间的差异。

　　三、重视睫状肌麻痹剂在学龄前儿童屈光状态检查中的作用

　　虽然在我国人群中近视眼的患病率近年来不断攀升，但学龄前儿童仍处于患病率相对低发阶段，这意味着在临床工作中，诊断学龄前儿童有无屈光不正需慎之又慎。判断儿童的屈光状态，应充分认识到其正处于睫状肌调节能力极强阶段，验光需在睫状肌充分麻痹的情况下进行，才可准确判断是否存在近视眼。对于学龄前和其他年幼儿童，阿托品制剂的睫状肌麻痹效果最佳。无条件地区可使用1%环戊通眼液，至少点眼2次后才能达到理想的睫状肌麻痹状态。仅使用托品酰胺或低浓度的环戊通等效果较弱制剂，很可能高估学龄前儿童的近视眼程度，以此为基础配镜可能出现过矫情况，造成远视性光学离焦，甚至加剧近视眼的进展。学龄前儿童的远视屈光状态比例较高，进行充分的睫状肌麻痹还可了解远视状态的真实程度，有助于对生理性远视状态进行判断。因此，在临床实践中，评估学龄前儿童屈光不正的关键是要正确进行充分的睫状肌麻痹，使验光结果更加客观准确，才能提高研究结果的质量。

　　四、预防近视眼的时机和预防措施

　　我国城市地区15岁青少年近视眼的患病率已接近80%，是当前重大的社会公共卫生问题之一。近视眼防治工作迫在眉睫，而目前眼科学界对近视眼的预防时机尚无统一认识。由于儿童7岁以后近视眼的发病比例显著上升，屈光度数快速增长，临床工作者应在儿童学龄开始时即重视近视眼的预防。多个临床试验的数据均提示增加户外活动时间可以降低青少年近视眼的发生率。因此，该结论应作为近视眼防治的公共政策，在小学进行普及，配合学校的学习“减负”减少视近暴露，再辅以良好的教育宣传，以期改善我国儿童的用眼习惯，达到预防近视眼的效果。日后我国相关研究方向应以此为基础，探索近视眼的防治时机及如何从公共卫生政策层面进行预防，方能提升我国相关研究的影响力和关注度。

　　五、视力正常界限值和弱视危险因素的临床意义

　　多项流行病学调查结果显示，弱视是除屈光不正外引起儿童视力下降的重要原因，且临床研究提示在学龄前儿童中弱视的治疗效果较好。然而，学龄前儿童视觉仍处于发育阶段，视力多未能达到成人的标准，各年龄段视力分布均不同[35]，单纯采用统一的视力界限值定义弱视未必是科学的方法。美国眼科学会（AmericanAcademyOphthalmology，AAO）、美国儿童眼科及斜视协会（AmericanAssociationforPediatricOphthalmologyandStrabismus，AAPOS）和国际眼科界逐渐采用双眼视力不对称作为弱视的诊断标准，如AAO定义单眼弱视为双眼视力差别超过至少2行，较差眼为弱视眼；双眼弱视为排除单眼弱视后，3岁时任一眼最佳矫正视力<20/50，4~6岁时任一眼最佳矫正视力<20/40[36]。另一方面，弱视的诊断必须结合弱视危险因素（amblyopiariskfactor，ARF），这已经逐步成为共识。在实际筛查和临床诊疗过程中应充分考虑潜在的ARF，如严重的屈光不正、屈光参差、斜视等；而各危险因素的不同界限值对于弱视筛查的有效性，仍有待于进一步探讨。值得一提的是，流行病学数据提示双眼弱视（构成比为14.9%）在人群中所占比例远低于单眼弱视（构成比为85.1%）[33]，提示在临床工作中，对于双眼视力未达到标准的学龄前儿童，需要进行仔细检查，加强随访，认真确定是否存在ARF，切忌将双眼弱视治疗扩大化，将生理性视力发育滞后当作弱视进行治疗。

　　我国关于儿童屈光不正和弱视的临床及流行病学研究虽已百花齐放，论文发表数量不断增加，但仍存在不少问题和空白。在我国大陆地区，原创性临床研究及纵向流行病学调查研究较少，目前的研究多为以人群为基础的横断面调查；与经济发达国家相比，尚缺乏系统和深入的研究，高质量的临床试验证据不足；屈光不正和弱视领域的共识和意见多来自国外研究；大部分研究机构与国外的交流与合作仍不够充分。下一阶段研究可针对以下几点重点进行：（1）开展屈光不正纵向队列研究；（2）进一步开展近视眼防治方法及相关作用机制、量效关系的研究，并评估远期效果；（3）重视学龄前和学龄早期儿童屈光状态及其对日后近视眼发生的影响；（4）弱视治疗方法的循证医学研究。我国大陆地区儿童屈光不正和弱视的研究水平和临床工作仍然具有巨大的进步空间。