角膜屈光手术的选择和并发症的处理

　　近视眼是目前最普遍的视觉问题，特别是对于亚洲人群，发病率很高，严重影响人们的生活质量。近视眼手术经过近几十年的发展已经达到了相当高的水平，每年有上千万的近视眼患者通过手术摘掉了眼镜。来自新加坡的Dr.MohamadRosman在屈光手术方面有着丰富的临床经验，在APACRS年会上《国际眼科时讯》对他进行了专访，就大家所关注的几点问题，Rosman教授分享了自己的经验，供大家参考学习。

　　如何避免Femto-LASIK并发症

　　首先，患者的选择很重要。通常，选择一个合适的患者进行LASIK手术可以避免大部分并发症。例如，看患者本身是一个焦虑的患者还是个小眼球患者，正如我们所知，这些患者往往在手术过程中会出现各种状况。除此之外，还有眼球的一般情况（例如角膜）也很重要。很显然必须确保角膜是正常的，因为如果在手术中面对一个异常角膜，那么你很可能会遇到各种并发症，所以正确地评估角膜，查找角膜瘢痕以及任何其他会影响手术的病变。对于那些有着非常密集的角膜瘢痕或是部分角膜创伤患者，我们可能并不想给他们做LASIK手术，因此你必须通过适当的患者选择来避免并发症。当然，即使选择了非常合适的患者，你也尽了最大的努力，还是会遇到并发症，这时你就必须要知道如何处理这些并发症。

　　至于如何很好地处理这些并发症，唯一的方法就是参加类似APACRS这样的国际会议，以及参加一些如何处理并发症的大师提高班等。因为，现实中并发症的发生率很低，你不会经常遇到，但是如果真的在你头上发生，那么你至少应该知道怎么做才能让结果最优化。因为飞秒激光引起的大多数意想不到的并发症，都能得到纠正并取得不错的效果。有些非常简单的问题，例如负压丢失，当发生这种情况时，你就必须知道该怎么做，如果你不知道怎么做，你可能就不得不推迟手术，给患者带来不便。举个例子，遇到翻瓣困难的患者，如果你知道处理技巧的话，就可以继续手术了。不得不说，有一些非常罕见的并发症，比如角膜瓣撕裂等，有时你无法得到最满意的结果，但只要你看了足够多的视频和参加了足够多的论坛，你至少可以运用一些技巧来应对这样的并发症。

　　如何处理Femto-LASIK手术并发症

　　首先要弄清楚是什么并发症。Femto-LASIK手术本身非常安全也开展的很普遍，通常99%没有问题。最常见的潜在意外情况是负压丢失和翻瓣困难。

　　对于负压丢失，取决于手术中的阶段，在早期或是负压丢失没有发生在视轴区，通常我们可以将角膜瓣蘸干压平再重新对接。但是如果负压丢失靠近视轴，建议还是停止手术，等待至少3个月后再次手术，如果你想早点再手术的话，也可以做一个角膜表面切削处理。

　　对于翻瓣困难，如果遇到这种情况，你必须动作轻柔，只使用器械的尖端，慢慢剥离。不能用力拉拽或是用力往上翻，因为这样会导致角膜瓣撕裂。有时我们还可以使用一种专门的设备——飞秒板层剥离器来应对这种情况，它拥有一个非常锐利的平铲可以很好的帮助你剥离角膜瓣。

　　其他不常见的并发症，例如出血和前房进入空气等，这些并发症都能得到处理。如果是出血，你必须在手术操作前彻底止住。如果是前房有空气，你可以让患者出去等待几小时后再回来继续手术。还有其他问题也时有发生，例如，你会遇到小眼球，负压吸引很困难。在这种情况下，实际上取决于你使用的是哪种机器。如果你的机器有个小的吸引锥，那么就可以使用。例如，Visumax飞秒激光对小眼球就很好。但如果你没有这些设备，对于这类患者，你可以采用角膜表面切削这样稍微简单的方法来处理。

　　如何处理白内障术后散光

　　要想处理好白内障术后的散光，首先要弄清楚导致白内障术后散光的原因，以及术后时间和患者的病情。可以采用适当的技术来矫正散光。白内障术后屈光异常可能是由于植入了错误的IOL或是测量度数错误。例如，如果是由于IOL的位置不正确，在术后早期阶段，你可以再次手术复位IOL。术后时间很重要，因为你等待的时间越长，IOL就越进入囊袋，你就不得不从囊袋中取出IOL；而如果此时旋转IOL调整位置的话，从某种意义上讲会更加危险。因此，在这种情况下，你只能考虑其他的技术，例如，做角膜屈光手术（LASIK或角膜表面切削术），当然这个手术还要看患者的角膜情况，必须满足以下标准：正常角膜地形图、足够的角膜厚度和正常的角膜等等。如果角膜状况很好，就会有不错的效果。但是如果你不能做角膜屈光手术，或者认为做这个手术风险比较大，为了避免将植入的IOL取出，你还可以采取睫状沟植入背驮式IOL矫正散光。现在还可以选择ToricIOL，将它放置合适的位置就能矫正散光。我们只需要测量出屈光率，制造商就能计算出IOL的度数和植入方向。

　　新加坡地区屈光不正的流行病学情况

　　在新加坡，马来人占到人口总数的15%。Dr.MohamadRosman团队做了一个新加坡马来人眼科的流行病学研究（SiMES）。总共有3280人，这些人都在40岁以上。研究发现有25%的人是近视，有35%的人远视，还有40%的人有散光。在这些人中大约有20%没有得到矫正，这意味着他们没有配戴矫正眼镜。

　　选择LASIK、SMILE还是ICL

　　对患者而言，正确的手术方式是不同的。这就是我们推崇的个体化治疗。所以很多取决于患者的预期，患者的需求以及患者角膜和眼球的情况。

　　通常角膜的屈光手术效果很好，LASIK手术已经存在有很长的时间了，疗效很好，而且我们知道该如何优化治疗。Rosman教授坦言，如果患者角膜正常，厚度也足够，没有其他禁忌，他会优先选择角膜的屈光手术。通常LASIK手术能带来不错的结果和快速的视觉恢复，同时也是最经济的手术。然而，有些患者可能不需要LASIK手术，因为他们不想要角膜瓣出现。例如，他们的工作或是爱好可能会导致眼睛受伤，或他们本身有干眼症病史；那么LASIK手术就不太合适，就不得不考虑其他角膜手术。角膜表面切削术是个不错的选择，但这也得考虑患者的屈光状态，如果患者近视度数太高，那么这种方式也不合适。如果角膜表面切削术可行，那么干眼症的风险就会降低，而且没有角膜瓣。

　　目前，Rosman教授所在的眼科中心能开展SMILE手术，这个手术的优势就是没有角膜瓣、更小的手术切口、更少的干眼症、更快的视觉恢复以及相比于表面切削术更好的手术耐受。因此一些患者也许更倾向于SMILE手术，当然，这个手术也略贵些。可是，还有一些患者无法进行角膜的任何屈光手术，那你就不得不依赖和考虑有晶体眼人工晶状体植入术（ICL）了，ICL还能同时矫正散光。但是，它有一定的手术条件：必须有足够的前房深度，足够正常的角膜内皮计数。如果满足上述条件，ICL是个很好的选择。实际上，对于那些超高度的近视眼患者，譬如超过-10D，这种方法更是优先选择。最后，还有一部分人群任何手术都无法实施，对于他们我们无能为力。