常见结膜炎的诊治

　　免疫性结膜炎（immunologicconjunctivitis）以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。结膜经常暴露在外，易与空气中的致敏原如花粉、尘埃、动物羽毛等接触，也容易遭受细菌或其他微生物的感染（其蛋白质可致敏），药物的使用也可使结膜组织发生过敏反应。

　　由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角结膜炎。眼部的长期用药又可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发型两种。还有一种自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。

　　一、眼表过敏的免疫学机制

　　眼表过敏性疾病和干眼一样，是最常见的眼表疾病之一，不完全统计全球每年5％的人群受过敏性眼病困扰，来自美国的调查显示至少有20％的美国人患有不同程度的过敏性结膜炎，中国的过敏性结膜炎发病率尚无统计数据，但从人口基数、生活环境、卫生状况等因素考虑，中国的眼表过敏患者数量将更为庞大。眼表过敏的诱因为接触了各种过敏原，包括植物花粉、动物毛皮碎屑、空气粉尘、尘螨、霉菌、化妆品、药物等，过敏原接触结膜，经过抗原加工后，抗原信息呈递给免疫效应细胞，激活了I型超敏反应，在部分过敏性结膜炎中IV型超敏反应亦参与。

　　二、眼表过敏的临床特点和治疗原则

　　【分类】国际上趋向于根据起病的时效分为急性眼表过敏症，包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎和接触性结膜炎，急性眼表过敏占眼表过敏症的80％-90％。另一大类是慢性眼表过敏症，包括春季角结膜炎，巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎，此类过敏性眼表疾病占眼表过敏症的10％～20％。

　　【临床表现】眼表过敏患者常见的症状有眼睑皮肤和结膜痒、流泪、烧灼感、针刺感、畏光、水样分泌物等，其中眼痒出现比例占到99％，异物感为80.8％，眼红为93.7％。患者的主观症状可持续整个过敏季节，在天气暖和和干燥时加重，而在天气变冷或湿润时趋于缓解。常见的体征表现为结膜轻、中度的水肿和充血，上睑乳头增生的出现比例为88.1％，滤泡增生为78.4％，结膜水肿严重者，也会出现眼睑皮肤水肿，由于重力的关系，下睑更为明显。在严重的过敏反应偶见角膜浸润，呈钱币状，位于上皮下和角膜周边部。

　　【诊断】眼表过敏的诊断中除了依据患者的症状和体征外，病史的收集同样十分重要，询问的重点包括既往是否有类似发病过程，起病的季节，是否接触过化学品、药品或动植物，是否有全身过敏病史，是否有家族史等，通过梳理患者的病史，将有助于诊断和进行眼表过敏的分型。

　　结膜刮片寻找嗜酸性粒细胞是重要的实验室诊断技术，正常结膜刮片是找不嗜酸性粒细胞的，因此结膜刮片发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，则支持过敏性结膜炎的诊断。发生眼表过敏后，患者泪液中IgE含量显着增高，用醋酸硝酸纤维膜滤纸，从下穹隆部吸取泪液，通过放射免疫法进行IgE定量分析，可帮助诊断以及评价治疗药物的有效性。抗原的皮肤实验或体外抗原检测多用于季节性及常年性结膜炎的诊断，但有一定的假阳性。结膜印记细胞学检查发现变性上皮细胞以及嗜酸性粒细胞也有助于临床诊断。部分临床症状不典型的患者，可考虑进行结膜活检，找肥大细胞、嗜酸性粒细胞或者T淋巴细胞，由于是侵入性检查，因此需慎重。此外还可进行抗原的眼部激发实验，用怀疑的抗原悬液滴眼，3～5min内出现眼痒，20min内出现结膜充血等眼表过敏体征，即可诊断，但患者多难以接受，临床上应用受限。

　　【治疗】与其他眼表疾病不同，过敏性结膜炎很少导致永久性视力丧失，且脱离致敏因素后，有缓解的趋势。因此眼表过敏的治疗重点是预防过敏反应的启动和控制急性发作期的症状。根据治疗靶点的不同可分为抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、双效作用药物（抗组胺＋稳定肥大细胞）、糖皮质激素、非甾体激素类抗炎药、免疫抑制剂和血管收缩剂等七大类。

　　目前临床上可供选择的抗过敏药物种类较多，在缓解期和间歇期，以预防为主，可单独使用肥大细胞稳定剂，同时使用眼表润滑剂，增加眼部舒适感。轻度过敏，可单独使用双效作用药物，或抗组胺/抗组胺减充血复方制剂联合肥大细胞稳定剂。中度过敏使用双效作用药物或抗组胺/肥大细胞稳定剂，联合非甾体激素。重度过敏，使用双效作用药物，联合糖皮质激素或免疫抑制剂。

　　三、春季角结膜炎

　　春季角结膜炎（vernalkeratoconjunctivitis，VKC）又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性眼表疾病，占变应性眼病的0.5％，有环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，20岁以下男性多见，严重者危害角膜，可损害视力。

　　【病因】VKC的确切病因尚不明确，通常认为和花粉敏感有关，各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE介导的超敏反应是VKC最基本的发病机制，但是仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC的发病机制，近年研究发现在VKC患者的结膜基质层中还有数量较多的单核细胞浸润，大部分属于Th2型细胞。因此VKC是以体液免疫和细胞免疫均参与的超敏反应，即Ⅰ型超敏反应（速发型超敏反应）和Ⅳ型超敏反应（迟发型超敏反应）的组合。

　　【临床表现】VKC主要的症状是眼部奇痒。在白天经过刺激或环境诱发后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，夜间症状加重；其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和粘性分泌物增多。根据眼部体征的不同，临床上把春季角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型。

　　睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。乳头形状不一，扁平外观，包含有毛细血管丛。裂隙灯下可见乳头直径在0.1～0.8mm之间，彼此相连。荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成伪膜（图7－8）。下睑结膜可出现弥散的小乳头。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操作，一般炎症静止后结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。

　　角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。其重要临床表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角膜缘明显。混合型睑结膜和角膜同时出现上述两型检查所见。

　　各种类型春季角结膜炎均可累及角膜，文献报告角膜受损发生率3％～50％不等。以睑结膜型更为常见，主要是由于肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质引起。角膜受损最常表现为弥漫性点状上皮角膜炎，甚至形成盾形无菌性上皮缺损，多分布于中上1/3角膜称为“春季溃疡”。部分患者急性期可在角膜缘见到白色Horner-Trantas结节。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色，可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。

　　部分患者还可出现上睑下垂，可能与继发性乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤皱褶增多（Dennie线）。VKC的临床病程可间断反复发作持续2～10年，成年后逐渐消失，近年来认为VKC与圆锥角膜、特应性白内障的发生有一定关联性。

　　【诊断】严重的VKC患者具有典型的体征：睑结膜乳头铺路石样增生、角膜盾形溃疡、Horner-Trantas结节等。然而对于轻型病例，确诊比较困难，常需要借助实验室检查。在结膜刮片中发现嗜酸粒细胞或嗜酸性颗粒，提示局部有变应性反应发生。此外患者泪液中嗜酸粒细胞、中性粒细胞或淋巴细胞数量增加；IgE的水平高于正常值（7.90mg/ml±0.32mg/ml），可达到80.48mg/ml±3.35mg/ml。

　　【治疗】春季角结膜炎是一种自限性疾病，短期用药可减轻症状，长期用药则对眼部组织有损害作用。治疗方法的选择需取决于病人的症状和眼表病变严重程度。物理治疗包括冰敷，以及在有空调房间可使病人感觉舒适。病人治疗效果不佳时，可考虑移居寒冷地区。

　　局部使用糖皮质激素对迟发性超敏反应亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素间歇疗法，先局部频繁（例如每2小时一次）应用激素5～7天，后迅速减量。顽固的睑结膜型春季角结膜炎病例可在睑板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸钠（4mg/ml）或长效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症。

　　非甾体类抗炎药在过敏性疾病发作的急性阶段及间歇阶段均可使用，对缓解眼痒、结膜充血、流泪等眼部症状及体征均显示出一定的治疗效果。

　　肥大细胞稳定剂常用的有色甘酸二钠及奈多罗米等，最好在接触过敏原之前使用，对于已经发作的患者治疗效果较差。目前多主张在春季角结膜炎易发季节每日滴用细胞膜稳定剂4～5次，预防病情发作或维持治疗效果，待炎症发作时才短时间使用激素进行冲击治疗。

　　抗组胺药可拮抗已经释放的炎症介质的生物学活性，减轻患者症状，与肥大细胞稳定剂联合使用治疗效果较好。可减轻眼部不适症状。

　　经过一系列药物治疗（抗组胺药、血管收缩剂）仍有强烈畏光以至于无法正常生活的顽固病例，局部应用2％的环孢素可以很快控制局部炎症及减少激素的使用量。但是在停药2～4月后炎症往往复发。0.05％FK506可以抑制IL-2基因转录及IgE合成信号传递通路，对顽固性春季角结膜炎有良好的治疗效果。

　　人工泪液可以稀释肥大细胞释放的炎症介质，同时可改善因角膜上皮点状缺损引起的眼部异物感，但需使用不含防腐剂的剂型。对花粉和其它过敏原进行脱敏治疗效果尚不肯定。春季角结膜炎伴发的葡萄球菌睑缘炎和结膜炎要给予相应治疗。

　　四、季节性过敏性结膜炎（seasonalallergicconjunctivitis）

　　【临床表现】又名枯草热性结膜炎（hayfeverconjunctivitis），是眼部过敏性疾病最常见的类型，其致敏原主要为植物的花粉。该病主要特征是季节性发作（通常在春季）；通常双眼发病，起病迅速，在接触致敏原时发作，脱离致敏原后症状很快缓解或消失。最常见的症状为眼痒，几乎所有的患者均可出现，轻重程度不一。也可有异物感、烧灼感、流泪、畏光及粘液性分泌物等表现，高温环境下症状加重。

　　主要体征为结膜充血及非特异性睑结膜乳头增生，有时合并有结膜水肿或眼睑水肿，小孩更易出现。很少影响角膜，偶有轻微的点状上皮性角膜炎的表现。许多患者有过敏性鼻炎及支气管哮喘病史。

　　【治疗】

　　一般治疗包括脱离过敏原，眼睑冷敷，生理盐水冲洗结膜囊等手段。

　　药物治疗常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂，对于病情严重，使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质激素。多采用局部用药，对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾体类抗炎药及糖皮质激素。

　　脱敏治疗如果致敏原已经明确，可以考虑使用脱敏治疗。对于因植物花粉及杂草引起的过敏性结膜炎其效果相对较佳。但对于许多其它原因引起的过敏性结膜炎患者，其治疗效果往往并不理想。

　　【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。