不可忽视的白内障围手术期非感染性炎症管理

　　白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识，指导临床意义重大

　　共识的主要目的有3个：

　　第一，白内障手术需要激素或者非甾类抗炎药物在术前或术后的应用，因为白内障手术再好也会有炎症的产生，这种非感染性炎症反应需要通过药物来控制。激素或者非甾体抗炎药物用多了肯定具有副作用，药物兼具正、负作用，如何平衡二者，具体来讲使用何种药物，用多长时间，特殊病人用药方法等需要有共识。

　　第二，国内大家在非甾体抗炎药物应用方面不一致，术后应用2天的有，术后1周、2周的也有，但是哪一个是标准呢？这个需要我们白内障组来进行讨论，确定点药多长时间是安全的。

　　第三，共识把很特殊的白内障手术用药进行规范，比如高度近视对激素非常敏感，容易发生眼压高的情况，长期使用会出现问题。糖尿病患者点用激素过多会导致角膜上皮糜烂，而葡萄膜炎患者则需要确定白内障的最佳手术时机。

　　我们通过专家共识的发表把这些问题规范化，使得更多的医生读了共识以后，把白内障围手术期非感染性炎症的防治专家共识作为遵循的规则，最终使病人真正受益。

　　白内障术后糖皮质激素和非甾体抗炎药究竟如何用？

　　对于常规的白内障手术，激素眼药水一般使用1~2周，根据手术者的熟练程度。非甾体抗炎药眼药水可以使用1个月，在2个星期后从每日四次减少到三次，对于新的非甾体抗炎药（如普罗纳克滴眼液）根据说明书可能只需要点2次每日，最多到1个月。糖尿病人有黄斑水肿的可能性，术后用药时间可以点到2个月，这是我们共识里面对于常规白内障术后的用药标准。对于葡萄膜炎等其他特殊类型的白内障手术，我们共识里面也有仔细讲解。

　　葡萄膜炎白内障，激素使用遵原则

　　在白内障手术里面，与激素应用最相关的是患有葡萄膜炎的白内障患者。使用激素对这类患者非常重要，我们共识首先规定其白内障手术最好是在静止期，即葡萄膜炎经过1~3个月的治疗后，已经变成陈旧性葡萄膜炎时可以开展手术。第二，葡萄膜炎是可以复发的，术后需要密切观察患者术后葡萄膜炎本身的反应，如果术后2个星期其葡萄膜炎反应很好，我们可以停药，如果反应比较重，我们可以辅助选用口服甚至静脉滴注激素，但是需要注意跟病人提醒激素的副作用。我们医师应将激素副作用时刻记在心中，使病人的到获得更好的治疗同时获得最少的并发症和后遗症。

　　糖尿病患者白内障，黄斑水肿需预防

　　有文献报道糖尿病患者白内障术后会增加黄斑囊样水肿的发生率，尤其是增殖性糖尿病视网膜病变患者的白内障手术，所以在糖尿病患者的白内障手术，尤其要做好术前的预防和术后的治疗。

　　术前使用非甾体抗炎药，可减少和预防黄斑囊样水肿。

　　术后早期应用激素类+非甾体抗炎药，糖尿病患者口服太多激素类对其血糖控制不利，如果点用激素药物，长期点药角膜上皮容易糜烂，二者需要平衡，术后需要密切观察，对于上皮情况不好而血糖控制较好的糖尿病患者，炎症反应较重时可以使用口服糖皮质激素类药物。如果角膜上皮情况很好的话，尽可能少用激素，而非甾体抗炎药物可以使用较长时间。

　　非甾体抗炎药可使用长达2个月来预防黄斑水肿的发生。糖尿病患者的白内障手术是比较复杂的，手术看似简单，但术后的并发症和处理需要大家小心应对。

　　飞秒白内障，最新进展都在这

　　飞秒激光手术带来的公认好处一是撕囊比较居中，比较圆；二是有预劈核术前处置，术中超声乳化的时间和能量有所减少，进而减少整个手术的操作时间，术后炎症情况也比较少。

　　技术熟练，通过飞秒学习曲线之后，根据meta分析发现其术后最初视力比普通超声乳化术后的更好，炎症反应也相对较轻。飞秒是一项技术革新，也是未来的方向。最近，大致是在前一个礼拜，我们在JCRS美国屈光白内障杂志，全世界首篇关于“硬核”飞秒激光手术的研究论文，我们发现在4-5级硬核的情况下，通过飞秒激光的预劈核，可以减少术中超声乳化的时间和能量，进而减少损伤，所以其内皮细胞在术后一个月和三个月等各个观察时间点都好于普通的超乳手术。另外，对于硬核患者，飞秒激光术后视力稳定只需要一个月，而普通超乳手术需要三个月来达到稳定的状态。

　　我们的文章引起了巨大反响，美国前白内障屈光主席DavidChang，专门发表社论充分肯定我们的研究成果，当然也指出了现在飞秒白内障手术还不能证明在并发症和危险性方面好于常规手术。DavidChang充分肯定了我们的科学实验，即飞秒在“硬核”手术中具有优势，但对于“软核”手术的效果需要多中心、大规模的研究来证实。

　　我在ARVO会上发表过我的评论，飞秒激光出现的时间相对短，对于非常熟练的手术医师来讲，并发症方面的差异可能不明显。但若是扩大到青年医师和初学者，二者的差异可能是明显的，我们将持续关注这一课题，飞秒有正面作用，也存在问题空间需要进一步去改进，但我坚信飞秒是今后的趋势。

　　临床发现，飞秒激光要做一个撕囊和预劈核，激光打在晶体上面肯定会引起炎症反应，会导致瞳孔相对缩小，这是我们手术的大忌。我们查阅文献发现，飞秒激光之后，前房的炎症因子有明显的增加。