治疗合并白内障的闭角型青光眼联合手术应注意的问题

　　白内障是眼科第一位的可逆性致盲性眼病，青光眼是眼科第一位的不可逆性致盲眼病，而我国绝大多数原发性闭角型青光眼(primaryangleclosureglaucoma，PACG)患者往往同时合并老年性白内障。因此，对于合并白内障的闭角型青光眼患者而言，如何进行手术治疗？究竟是青光眼手术与白内障手术分开做，还是进行青光眼白内障联合手术，是眼科医师面临的一个十分重要的临床问题。

　　近十余年来，随着眼科医师对于PACG发病机制认识的不断加深，以及白内障超声乳化技术(简称超乳)和人工晶状体(intraocularlens，IOL)材料的迅猛发展，大家逐步认识到，青白联合手术是治疗合并白内障的闭角型青光眼的一种很好选择。与此同时，如何把握手术适应证、选择手术方式和时机、判断手术预后等对眼科医师的医疗技术提出了更高的要求。

　　青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼是临床工作的自然选择

　　对于合并白内障的青光眼患者应该如何开展手术，是分步做还是青光眼白内障联合做，一直存在争议。有主张青光眼手术与白内障手术分开做，有主张联合手术，也有主张仅行白内障手术，迄今尚无定论。目前认为有3种处理方法：①能够用药物控制眼压者，采用单纯白内障摘除术，术后继续用药物控制眼压；②采用青光眼与白内障联合手术；③先行抗青光眼手术，待白内障发展至一定程度后再行白内障手术，即所谓的分步手术或两阶段手术。

　　在20世纪90年代中期以前，对于合并白内障的闭角型青光眼患者而言，大多数眼科医师主张先行抗青光眼手术控制眼压，待白内障发展至一定程度后再行白内障手术。这是因为，当时白内障超声乳化技术和设备以及IOL的材料等均处于发展初期，白内障超乳联合小梁切除术后，房水屏障破坏严重，手术后前房炎症反应重，导致单纯小梁切除术组眼压下降的程度高于白内障超乳联合小梁切除术组，或者白内障超乳联合小梁切除术患者与单纯小梁切除术患者术后眼压下降的程度相当。

　　然而，与此同时，大家发现单纯小梁切除术后并发症的发生率明显高于联合手术组。常见的早期并发症包括前房积血、浅前房、低眼压、脉络膜脱离、恶性青光眼、伤口不愈合等；术后晚期并发症包括并发性白内障、视力下降、滤过泡囊变、迟发性眼内感染等，这些并发症的发生降低了青光眼的手术成功率。尤其是小梁切除术后视力下降的重要因素就是白内障发生、发展，由于滤过手术中器械操作、眼压变化、眼内环境改变及各种手术并发症等因素加速晶状体混浊，小梁切除术后白内障发生率可达38%。

　　于是，又有部分眼科医师提出，先进行单纯白内障摘除手术，如果手术后眼压仍高，再进行抗青光眼手术。应用超声生物显微镜(ultrasoundbiomicroscopy，UBM)检查对比研究合并白内障的闭角型青光眼患者手术前后影像学参数的改变发现，白内障超乳术后晶状体虹膜隔后移、前房明显加深、睫状突位置明显后移、房角宽度较术前明显增加。研究表明，白内障摘除联合IOL植入是以不足1.0mm厚的IOL替代约5.5mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移，解除瞳孔阻滞状态。还有学者在合并白内障的PACG患者施行囊外摘除术后房水动力学研究中发现，术后患者房水中前列腺素含量明显增加，而这种介质有促进小梁网细胞外基质降解的作用，因而可增加房水流出易度，认为是另外一种降眼压的机制。

　　青光眼白内障联合手术的适应证

　　2014中华医学会眼科学分会青光眼学组《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中，就PACG的手术治疗原则提出，滤过性手术联合白内障手术的手术指征为：①符合青光眼滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征参照白内障手术适应证；②特殊类型的青光眼，如恶性青光眼或者由于晶状体脱位等原因导致的青光眼，需要做晶状体/白内障摘除或联合手术则另当别论。

　　广义上的青光眼白内障联合手术是指白内障摘除和各种不同抗青光眼手术技术的联合；狭义上是指白内障摘除和滤过性手术(尤其是指小梁切除手术)的联合，即通常所说的青白联合手术。

　　随着超声乳化技术和折叠式IOL使用的日益普及，近十余年来，在国内外大型眼科中心，白内障超乳IOL植入联合小梁切除术已成为临床治疗合并白内障的闭角型青光眼的首选经典术式。Stark等通过对198例(251眼)施行白内障超乳折叠式IOL植入联合小梁切除术(可调缝线)的患者进行平均16个月随访，通过观察手术前后的视功能、眼压、抗青光眼药物用药情况发现，与基线眼压水平相比，术后眼压平均降低19.2%，而抗青光眼药物的使用量较术前平均降低84.1%，85%的眼术后减少了抗青光眼药物的使用，78%的眼则完全不用药物控制眼压，而且术中和术后未见明显严重并发症。因此认为，对于合并白内障的闭角型青光眼患者，青光眼白内障联合手术是安全、有效的治疗方法。

　　青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼的理论基础

　　PACG的发病，公认与其眼球自身的解剖特点有关，这些解剖因素包括小角膜、短眼轴、浅前房、窄房角、厚晶状体及晶状体位置相对偏前等；在UBM出现以后，人们发现，在PACG的发病中，除了以上解剖因素以外，睫状体因素和虹膜因素也起一定的作用，包括睫状突的前旋引起虹膜根部向前移动、悬韧带松弛导致晶状体前移及虹膜根部肥厚等因素，这些因素都会导致发病。和正常眼球的结构(图1)比较，PACG的眼前段结构(图2)“拥挤”，前房角狭窄。

　　而在上述因素中，晶状体的因素尤其重要。晶状体厚度随年龄的增加而增厚，正常人和PACG患者均遵循这一规律。随着年龄的增大，本来已较厚的晶状体更增厚，使得前房更浅，瞳孔阻滞和房角闭塞的可能性增大。因此，可以这样说，晶状体位置及形态的改变是引起闭角型青光眼前房变浅的重要原因。

　　总之，PACG的发病与其自身的解剖特点有关，表现为眼前段“拥挤”。其中晶状体位置前移导致的瞳孔阻滞及继发的房角变窄是闭角型青光眼发病的共同机制；而睫状突肿胀、睫状体位置的改变及与年龄相关的晶状体厚度增大是导致晶状体位置前移的可能原发因素。对于急性闭角型青光眼而言，瞳孔阻滞是其发病更重要的因素。

　　青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼手术方式的选择

　　从上述适应证来看，更多的是强调客观指标因素，比如房角关闭的范围是否＞180°。然而，此原则并没有考虑到一些其他影响眼压的重要因素，比如房角关闭的程度，而这些因素也同样直接影响到患者青光眼的发展程度或者眼压控制的程度。这些因素有发病的轻重缓急、病史的长短、对药物治疗的敏感性、用药控制眼压的种类、房角关闭的性质(粘连性关闭，还是贴附性关闭)、瞳孔的大小、虹膜根部的位置及厚度、睫状突的大小及位置、手术前眼压控制与否及高低等。

　　根据长期手术经验和研究结果，对于合并白内障的PACG手术方式的选择，即究竟是行单纯白内障手术还是青光眼白内障联合手术，我们采取综合评估的方法，见表1。

　　其他的学者对于青光眼白内障联合手术也提出了治疗方案，参考方案为：①前房角粘连≥180°，药物治疗≥3种，轻度或无白内障，视力≥0.5，选择单纯抗青光眼手术；②前房角粘连≥180°，药物治疗≥3种，有白内障手术指征，视力＜0.5，选择青光眼白内障联合手术；③前房角粘连＜180°，药物治疗＜3种，有白内障手术指征，视力＜0.5，选择单纯白内障手术。此方案中有否白内障手术指征及房角粘连是否＞180°是主要条件，由于缺乏大规模多中心随机对照研究，方案的有效性和可行性尚待检验。

　　青光眼与白内障同时并存时，首先应明确其主次关系，即必须明确患者视力下降的主要原因后，再选择合适的术式。由于青光眼视功能损害不可逆，原则上以治疗青光眼为主，白内障为辅，白内障可根据视力减退的程度来决定手术时间。白内障处于初期阶段，则以治疗青光眼为主；若白内障发展已经很明显，则应考虑同时联合白内障摘除手术。术前检查发现视功能及光定位不正常，可仅联合白内障摘除手术，反之可植入IOL，为患者提供有用的视力。

　　青光眼白内障联合手术的其他问题

　　5.1青光眼白内障联合手术治疗晶状体脱位继发青光眼手术方式的选择

　　在青光眼临床实践中，还有一大类需要施行青光眼白内障联合手术的情况不容忽视，就是在门诊尤其是急诊工作中经常见到的晶状体脱位/半脱位继发青光眼的患者。这一类患者和合并白内障的PACG患者不同之处在于以下几个方面：①晶状体可以是浑浊的，也可以是透明的；②由于晶状体脱位/半脱位压迫房角，一般来说会引起急性眼压升高，往往和急性闭角型青光眼的急性发作很难鉴别；③鉴别的要点往往需要详细地询问病史、及时做UBM检查发现晶状体和睫状体距离在不同子午线水平的差异；④强调裂隙灯检查的重要性。不是说没有UBM就不能很好地发现晶状体脱位/半脱位；在裂隙灯下发现双眼前房深度差异明显，或者发作眼不同象限的前房深度差异明显也要考虑晶状体脱位/半脱位的可能性。图3示，1例外伤性晶状体半脱位继发闭角型青光眼患者，手术前和手术后患眼裂隙灯及UBM检查影像学的对比。

　　青光眼白内障联合手术治疗晶状体脱位继发青光眼的手术难度比较大，和合并白内障的PACG患者相比较，手术方式的选择原则是相同的。但是在手术操作方面，主要要考虑到联合手术时脱位晶状体的处理方法，对于不同脱位范围晶状体的处理及是否伴有玻璃体嵌顿的处理是不一样的。一般来说，处理原则见表1。不同之处在于，如果晶状体脱位的范围＜180°，可以联合张力环植入；如果脱位的范围＞180°或者合并玻璃体崁顿，则往往需要联合前部玻璃体切除及IOL睫状沟缝合固定手术。

　　5.2合并白内障的开角型青光眼的联合手术问题

　　对于合并白内障的原发性开角型青光眼，没有循证医学的证据表明，青光眼白内障联合手术较单纯青光眼滤过手术有更高的手术成功率和显著降低手术并发症的作用。在此种情况下，可以根据青光眼和白内障的严重程度来决定是否联合手术或者分别手术。当然，如前所述，有学者认为，单纯白内障手术可以导致眼压轻度下降，因此，对于白内障明显而青光眼严重程度尚轻、眼压轻度升高的原发性开角型青光眼患者，也可以先摘除白内障，再根据手术后眼压的变化决定青光眼手术的时间。