弱视的分类及程度

　　一、弱视的分类

　　目前多采用VonNoorden(1967，1974)的分类，即将弱视分为斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视和先天性弱视。

　　Dale<1988>建议将从出生到6岁这一视觉发育敏感期产生的视觉发育障碍所引起得弱视称为发育性弱视。发育性弱视包括斜视性、屈光不正性、屈光参差性和形觉剥夺性，不包括先天性弱视。

　　(一)斜视性弱视（strabismucamblyopia)

　　斜视发生后，两眼不能同时注视指定目标，同一物体的物像不能同时落在两眼视网膜的对应点上，因而引起复视。另外，当斜视发生后，双眼黄斑注视不同目标，由于融像功能存在，大脑中枢将两眼黄斑所注视的两个截然不同的目标重叠在一起，因而产生混淆视。因斜视引起的复视和混淆视给患者带来极度不适，视中枢就主动抑制斜眼黄斑输人的视觉冲动。该黄斑长期处于被抑制状态就会导致斜视性弱视的发生。

　　单眼斜视易发生弱视，而交替性斜视由于两眼存在交替注视和交转抑制，因其抑制是暂时的，故不会形成弱视。

　　内斜视发病较早，常发生在双眼单视功能形成之前，所以弱视易发生。外斜视一般发病较晚，斜视眼黄斑抑制较轻，斜视被矫正之后易恢复双眼单视功能。

　　这种弱视是斜视的后果，是继发的，因而是可逆的，预后是好的。但斜视发生得越早，弱视程度.就越深，如不及时治疗，治愈的可能性就越小。

　　斜视性弱视从统计学上看有以下几个特点：

　　(1)内斜视弱视比外斜视弱视发生率高。

　　(2)恒定性斜视的弱视比间歇性斜视的弱视发生率高。

　　(3)3岁以前出现斜视时弱视的发生率卨，而且弱视不易治愈。

　　(4)单眼斜视持续时间越长，弱视程度越深。

　　(二）屈光不正性弱视（ametropicamblyopia)

　　屈光不正性弱视多见于中高度远视及散光，由于在视觉发育的关键期（出生至3岁）及敏感器（3？6岁），没有给予正确的验光配镜，视网膜上的物像始终是模糊不淸的，大脑视中枢长期接受这种模糊的刺激，久而久之便会形成弱视。这种弱视由于两眼视力相等或接近，没有双眼物像的融合障碍，引起黄斑深度抑制，故在佩戴合适眼镜后，两眼视力会有所提高，是弱视治疗效果中比较好的一种。

　　关于散光引起弱视的原因是由于角膜相互垂直的两条子午线的角膜曲率半径不等，外界物体的影像通过眼的屈光系统，特别是角膜，不能在视网膜上形成焦点而是形成焦线，无论眼如何调节，视网膜上始终不能形成淸晰的影像，日久便会形成所谓的子午线性弱视。

　　(三）屈光参差性弱视（anisometropicamblyopia)

　　所谓屈光参差性弱视是两眼屈光度不等，大多是远视，双眼球镜之差>2.0D，双眼柱镜之差>1.50D(全国弱视斜视防治学组织将双眼球镜之差>1.50D、双眼柱镜之差>1.00D定为屈光参差）。

　　由于屈光参差存在，同一物体在双眼视网膜上形成物像的清晰度和像的大小均不等，视中枢易于接受物像较淸晰一眼的视觉传导，而抑制视觉模糊一眼的视觉传导，久而久之屈光度较高一眼的物像被抑制而形成弱视。即使两眼的屈光不正完全矫正，但两眼的视网膜上形成的物像大小不等，物像大小之差超过7%时视中枢就很难将这一大一小的两个物像融合成一个。所以屈光参差性弱视形成的主要原因是两眼视网膜物像的不等，视中枢融像困难所出现的主动性抑制屈光度较高一眼物像传导的结果。

　　近视性屈光参差不易形成弱视，因为患者常用近视较轻的一眼视远，用近视程度较重的一眼视近。他们的注视性质一般为中心性注视或旁中心性注视，经屈光矫正后视力都能提高，但如果屈光参差太大，双眼出现明显的不等视，视屮枢很难将双眼视网膜物像融合，故不能形成双眼单视。

　　早在1932年Ames从珲论上和临床上将双眼不等视确定为一个独立领域。Lancaster(1938)对影像不等进行了系统研究。现在国外检查影像不等的仪器很多，广为使用的是栗尾忍设计的不等视检查图，但它只能检查双眼视网膜上的像差，不能测定保持融合和立体视的阈值，而双眼不等视检查的目的是测定保持双眼单视功能所允许的双眼像差的阈值。

　　我国刘蔼年、颜少明应用双眼视觉分为一级同时视、二级融合、三级立体视的经典理论及红绿互补原理设计研制的《双眼影像不等视检查图》解决了同时可测得三项像差功能，即视网膜像差功能、双眼融合像差功能、立体视双眼像差功能。

　　(四〉形觉剥夺性弱视（Visualdeprivationamblyopia)

　　在婴幼儿视觉发育的关键期（3岁以前）有角膜病、先天性白内障、完全性上睑下垂以及患眼病而进行包盖治疗所引起的弱视称为形觉剥夺性弱视。因为它是发生在婴幼儿视觉发育的关键期，会对视力造成极其严重的危害，因此必须强调尽早去除剥夺因素，尽早进行弱视治疗。否则这种弱视将成为不可逆转性，但在3岁以后剥夺因素引起的不可逆转性弱视的机会相对减少。

　　(五）先天性弱视（Congenitalamblyopia)

　　目前发病机制上不十分清楚。VonNoorden推测新生儿因急产、难产、助产等易发生视网膜黄斑部、视路出血，由此可能影响视功能的正常发育而导致弱视，而栗屋忍经临床观察、随访，发现新生儿视网膜黄斑出血很快吸收，并不会因此而引起弱视。

　　有些先天性弱视是继发于先天性微小眼眼球霖颤，这种震颤频率高、振幅小，不易观察，只有在视窥镜下才能发现。由于眼球经常处于高频、微小震颤状态，致使黄斑不能固视而产生弱视。

　　栗屋忍将微小斜视性弱视（microtropiaamblyopia)也看做一种单独类型的弱视。由于微小斜视外观上不易发现，就诊时间晚，黄斑中心凹长期处于抑制状态，最易引起牢固的旁中心注视。根据视网膜解剖生理特点，黄斑中心凹视锐最高，偏离中心凹的一点视锐就明显下降，如果长期用旁中心注视，中心凹长期受抑制而导致弱视。

　　二、弱视的程度

　　按照最佳矫正视力的高低，一般把各种弱视划分为轻、中、重三个不同的级别。

　　1.轻度弱视最佳矫正视力为0.6~0.8；

　　2.中度弱视最佳矫正视力为0.2~0.5；

　　3.重度弱视最佳矫正视力<0.1。

　　对弱视程度的区分有利于选择合适的治疗方法和合适的随访间隔，比较准确地选择合适的遮盖或压抑的强度，比较准确地估计弱视疗程和预后，在弱视治疗随访过程中，有利于观察治疗效果，及时调整治疗方案，以期获得最佳的治疗效果。