如何快速诊断弱视？

　　弱视是眼科临床常见的儿童眼病，是婴幼儿时期，由于各种原因如知觉、运动、传导及视中枢等原因未能接受适宜的视刺激，使视觉发育受到影响而发生的视觉功能减退的状态，主要表现为视力低下及双眼单视功能障碍，如不及时治疗，将对患者的学习、就业带来很大的影响。

　　第8版《眼科学》教科书中的弱视定义是：视觉发育期内由于异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。

　　其中的诊断要点是：视觉发育期内、异常视觉经验、最佳矫正视力、无器质性病变。

　　也就是说，弱视的诊断必须满足以下条件：

　　1、弱视发生的时期：视觉发育期内(诊断条件Ⅰ)。

　　儿童视力发育的敏感期是0-12岁，关键期是0-3岁，在此期间(视觉未发育成熟之前)的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般10～12岁以后患者的视力发育“成熟”，新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有既往视力正常的证据（视力检查记录等），“弱视”诊断应不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。

　　2、异常视觉经验(诊断条件Ⅱ)

　　“异常视觉经验”是指引起“弱视”发生的病因（即疾病发生的危险因素），主要包括：

　　1）、单眼斜视：是引起弱视的最常见原因之一，因注视眼对斜视眼的压抑作用，导致弱视的发生。交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等，一般不会引起弱视。

　　2）、屈光参差

　　由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.50D，柱镜相差1.00D即可以使屈光度较高一眼形成弱视。

　　3）、高度屈光不正

　　a：中度、高度远视：远视4.50DS以上（显性远视+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱视，弱视严重程度跟远视的度数成正相关。

　　b：超高度近视：中低度近视患者，因患眼可以接受近距离的视觉信息，一般不会导致弱视的发生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近视才是弱视发生的危险因素。

　　c：散光：2.00DC以上的散光可以引起弱视。

　　屈光不正引起的弱视是比较常见的类型，其中以远视、散光最为常见，常见程度：远视散光>高度远视>中度远视>超高度近视。

　　4）、形觉剥夺

　　多发生在屈光间质混浊（如先天性白内障、角膜混浊）、上睑下垂、医源性遮眼等情况。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。研究发现，婴幼儿即便3-7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视，应引起眼科医生及相关人员的注意。

　　3、矫正视力低于正常同龄儿(诊断条件Ⅲ)

　　1）、矫正视力与矫正方法：弱视诊断标准中的视力为“矫正视力”，且为普通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力），而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。

　　2）、矫正视力非固定值：不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准，需充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在，婴幼儿年龄与正常视力下限如下表：

　　3）、双眼相差两行以上：此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别为2.0和1.0，1.0眼也应考虑弱视的可能。

　　4、眼部无器质性病变(诊断条件Ⅳ)

　　眼部无明显器质性病变应该理解为眼球、球后的视路及颅内视觉中枢无明显器质性病变。

　　眼屈光介质及眼底检查相对简单，这是弱视诊断的必查项目，但是视路及颅内是否有病变，常需VEP、视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确。一般来讲，对于符合条件Ⅰ-Ⅲ且眼球检查未见异常的，诊断基本明确，无需进一步查头颅CT等。而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验），则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。

　　三、弱视诊断的思路

　　下表为弱视诊断需要符合的条件，也是我们临床诊断思路及过程：明确的弱视诊断要求I、III、IV条件全部符合，II中一项或一项以上符合。否则不应诊断为“弱视”，特别是缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者，应进一步查找其他原因。

　　四、支持弱视诊断的几个因素

　　1、拥挤现象

　　拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行，主要表现在综合验光仪（一般用单视标）的矫正视力好于插片验光（一般使用固定的灯箱视力表）的矫正视力。这是弱视患者的临床特点，反过来，“拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。

　　2、诊断性治疗

　　对于一些弱视的可疑对象（诊断不明确而又排除了其他的诊断，如不明原因的弱视），一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗，并严密随访。如治疗有效，支持弱视诊断，反之，则需改变诊断思路，查找其他引起视力低下的原因。

　　五、弱视诊断的注意事项

　　1、合并其他病变：

　　部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者，可能合并先天性眼底病变，眼底镜检查一般可以明确。但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查，可能导致其他眼底疾病的漏诊。

　　2、是否存在“先天性弱视”？

　　在有些书籍中，将不明原因的弱视归入“先天性弱视”的范畴。笔者认为在下“先天性弱视”诊断之前，应先明确两个问题：（1）视力低下是什么时候开始发生的？(2)视力低下的状态持续多久，是否有变化？只有“视力低下”状况自幼即出现，且随访比较长的一段时间未见明显改变的，才可以考虑“先天性弱视”的可能。临床中，因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间，给诊断带来一定的困惑。且这类病人因没有引起弱视的“异常视觉经验”，很有可能是其他我们尚未认识的病因存在，可列为“弱视可疑对象”，密切随访。

　　弱视是常见的儿童眼病，如不及时治疗，将对患者的学习、就业带来很大的影响。所幸近年来大量的宣传报道，患者家长、眼科及相关的保健医生对弱视越来越重视，作为儿童眼保健的一线人员，应认真学习和体会弱视诊断的标准，把好我们的诊断“关”，减少误诊及漏诊。