糖尿病与视网膜病变

　　1、糖尿病视网膜病变是如何形成的？

　　糖尿病是一个无声的杀手，它缓慢地损害着全身的组织和脏器，眼睛也不例外。

　　据研究，在工作年龄段的美国人中糖尿病视网膜病变是新发生的法定盲的首要病因，而在新诊断的糖尿病患者中约21%的病人已经有糖尿病视网膜病变的表现，其中有一部分人甚至已经是严重的、接近失明的糖尿病视网膜病变患者！

　　从某种意义上说，糖尿病视网膜病变的发生与糖尿病的发生同步开始。其发生发展的过程大致上可以分成三个阶段：

　　第一阶段为视网膜无病变期，出现于糖尿病刚发生时，患者眼底组织尚无任何糖尿病所致异常改变；

　　第二阶段为非增殖性糖尿病视网膜病变期，为糖尿病患者病情控制不理想，病变不断发展所致，这时患者的眼底开始出现微血管瘤、出血、渗出等改变，患者的视力等功能可能出现下降；

　　第三个阶段为增殖性糖尿病视网膜病变期，是第二阶段病情未得到有效控制而发展形成的，其特点是在原有病变的基础上出现视网膜新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等严重致盲性病变。

　　在这个过程中，第一阶段和第二阶段早期的患者，如果能有效控制糖尿病就可以大大延缓眼底病变的形成和发展，不需要眼科作特别的治疗；而第二阶段后期和第三阶段的患者，单纯控制糖尿病已经无法控制眼底病变的进展，必须进行眼底激光治疗或在玻璃体视网膜手术的基础上进行眼底激光治疗。

　　2、如何预防糖尿病视网膜病变？

　　理论上讲，目前无法根本上防止糖尿病视网膜病变的发生，但是致盲性糖尿病视网膜病变则是可预防或减轻的。其主要措施包括：

　　（1）定期检查眼底，及时发现需要治疗的眼底病变

　　（2）控制危险因素：强化控制血糖可使发生视网膜病变的危险降低75%，使视网膜病变的进展减少50%；强化胰岛素治疗比常规治疗可使视网膜病变进展的危险减少5倍；严格控制血压可降低糖尿病死亡率及视网膜病变进展的危险。

　　3、眼底激光为什么能治疗糖尿病视网膜病变？

　　根据病情的不同，用于糖尿病视网膜病变的眼底激光方式可分为播散性光凝（也称为全视网膜光凝）、局部光凝和格子样光凝。播散性光凝是通过对周边部眼底进行光凝来治疗增殖性糖尿病视网膜病变，局部光凝和格子样光凝可用来治疗糖尿病性黄斑水肿。

　　我们以播散性光凝为例来说明眼底激光为什么能治疗糖尿病视网膜病变。

　　糖尿病视网膜病变发展的过程本质上是高血糖所引起的一系列病理过程所产生的毛细血管基底膜增厚及周细胞的消失，进而毛细血管闭锁产生严重的视网膜缺血缺氧，而后者刺激周围视网膜组织产生促进新生血管形成的细胞因子释放，使视网膜产生新生血管，引起严重的视功能障碍。

　　激光对糖尿病视网膜病变的治疗是通过一定波长的激光照射病变的视网膜组织，激光能量被所照射区的视网膜组织中的色素特异性吸收产热，对高耗氧的视网膜外层组织产生破坏作用，降低或消除促进新生血管生长的细胞因子的合成和释放，从而对视网膜新生血管产生抑制作用。

　　同时激光对外层视网膜的破坏也可使与视网膜相邻的脉络膜中的抗新生血管因子进入视网膜，进一步抑制视网膜新生血管的形成。

　　眼底激光是一种有损伤的手术过程，但同是也是目前阻断糖尿病视网膜病变致盲过程的最有效的方法，也是最根本的方法。美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）结果表明，及时而恰当的激光可使糖尿病视网膜病变患者视力丧失的危险下降50%。

　　4、什么情况下需要进行眼底激光治疗？

　　眼底激光治疗得主要目的是控制病情，降低糖尿病视网膜病变患者视力丧失的危险，而不是提高视力。

　　眼底激光是一种有损伤的手术性治疗方法，它并不适用于所有糖尿病视网膜病变患者。

　　不需要进行激光治疗的情况：

　　无视网膜病变或有轻度非增殖性糖尿病视网膜病变。

　　建议进行激光治疗的情况：

　　（1）合并有临床意义的糖尿病性黄斑水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变；

　　（2）重度非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变；

　　（3）合并虹膜新生血管；

　　（4）合并白内障的中度非增殖性糖尿病视网膜病变可根据病情适当提前进行眼底激光治疗；

　　不适宜进行激光治疗而应进行玻璃体切除手术的情况：

　　（1）有严重的玻璃体出血、视网膜前出血；

　　（2）进行性进展的增殖性糖尿病视网膜病变；

　　（3）有牵拉性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离。

　　5、眼底激光治疗会使视力下降吗？

　　在糖尿病患者中常常流传着这样一种说法：打激光不好，激光越打视力越下降。甚至在部分医务工作人员中也有这样的观点。

　　果真如此吗？

　　的确，在激光治疗后早期患者常常会有一定程度的视力下降。这是激光治疗后的一种正常过程，这是因为：

　　第一，激光是一种手术性治疗过程，必然会带来手术性的损伤，出现一定程度的视功能下降。但这种损伤经过一定时间的修复，可有一定程度的恢复。

　　第二，全视网膜光凝后有可能加重黄斑水肿的发展。

　　第三，还有少数病人是进行性增殖性糖尿病视网膜病变，单纯激光很难控制病情的发展，其病情的进一步发展加剧了视力的下降。

　　眼底激光的目的只能是控制病情，降低视力丧失的危险，并不是提高视力。

　　国外研究资料表明，激光治疗9个月-3年后视力提高的病人占27%，视力不变的病人占66%，恶化的病人为7%，而同期未接受激光治疗的病人中仅10%的病人视力提高，视力不变的为27%，恶化的高达63%！治疗和不治疗相比差异是显著的，更是惊人的。

　　需要激光治疗的病人，如果采取观望和迟疑的态度常常会贻误激光的最佳治疗时机，导致病情进一步发展，甚至致盲。这时，即使还可以进行玻璃体是网膜手术，眼底激光也仍然是手术中或手术后的必要选择。这样的话，治疗的花费很大，而治疗后的结果并不会比及时激光获得的效果更好。

　　6、激光治疗后病情还会发展吗？

　　有人认为，激光治疗后糖尿病视网膜病变得到了控制，以后就可以高枕无忧了。这种观点正确吗？

　　答案是否定的。

　　首先，激光治疗是有局限性的。尽管激光对大多数病人是有效的，但仍然有极少数一些病人接受激光治疗后丧失了视力。

　　其次，激光治疗是糖尿病视网膜病变治疗的一个重要环节。但是，糖尿病视网膜病变是糖尿病的一种并发症，而糖尿病是一种现阶段无法根治，但可以控制的疾病。这就决定了控制糖尿病和糖尿病视网膜病变进展相关危险因素也是不可忽视的一个重要方面。

　　与糖尿病视网膜病变进展相关的危险因素很多，主要包括病程、血糖水平、血脂、血压等。

　　研究资料显示，强化控制血糖可使发生糖尿病视网膜病变的危险降低75%，使糖尿病视网膜病变进展的危险减少50%；严格控制血压不仅可使糖尿病视网膜病变进展的危险降低34%，也可降低糖尿病死亡率。控制这些危险因素，一方面有利于控制病情降低视网膜病变进一步进展的危险，另一方面还有利于促进激光治疗后视功能的恢复。

　　此外，激光治疗后仍要根据医嘱定期检查眼底，以便及时发现新的病变给与及时而恰当的处理。建议患者每年至少查一次眼底，或进行一次眼底照相筛查。