睑缘炎相关角膜病变特点及其睑板腺功能的临床观察

　　目的观察睑缘炎相关角膜病变的临床特点，探讨其与睑缘炎和睑板腺功能的关系。设计回顾性病例系列。研究对象2012年1~10月北京同仁眼科中心睑缘炎患者84例（168眼）。方法裂隙灯下观察睑缘炎类型、睑板腺分泌物性状及脂质排出难易度、角膜病变临床表现及病变范围，并进行评分。分析角膜病变特点及病变范围与睑缘炎类型及睑板腺功能的关系。主要指标睑缘炎类型、睑板腺分泌物性状、脂质排出难易度和角膜病变范围。结果84例（168眼）睑缘炎患者平均病程（22.25±40.46）个月。其中前部睑缘炎1例（2眼），后部睑缘炎42（84眼）例，混合型睑缘炎41例（82眼）。其中65例（104眼）出现角膜病变。角膜周边或中周部上皮下或浅基质浸润44例（73眼，70.2%），角膜周边或中周部溃疡10例（15眼，18.3%），角膜云翳或瘢翳5例（8眼，7.7%），角膜点片状上皮混浊、糜烂3例（4眼，3.8%）。17眼（10.1%）角膜病变范围超过1/2角膜，10眼（6%）到达角膜中央，其中1例角膜中央融解、变薄。与后睑缘炎相比，混合型睑缘炎角膜浸润和溃疡更多见（P=0.003）；与无角膜病变者相比，有角膜病变者的睑板腺分泌难易程度和睑脂性状评分均较高（t=-4.606和13.418，P=0.033和0.000）。结论睑缘炎相关角膜病变临床表现多样。混合型睑缘炎更容易发生角膜浸润和角膜溃疡。睑缘炎患者是否合并角膜病变与睑板腺功能密切相关。

　　关键词：睑缘炎相关角膜病变；睑缘炎；睑板腺功能障碍

　　睑缘炎相关角结膜病变（BKC）是指与睑缘炎相关的一组角结膜疾病，表现为反复复发的结膜炎及角膜病变，包括角膜上皮糜烂、点状角膜炎、边缘角膜炎和角膜溃疡，临床常被误诊，导致患者视力明显下降。睑板腺功能障碍（MGD）是指睑板腺慢性、弥漫性异常，通常以终末导管的堵塞、睑板腺分泌物质或量的改变为特征。目前研究证实MGD是睑缘炎的重要病因之一，也是BKC的主要原因。本研究观察了北京同仁眼科中心门诊诊断的84例（164眼）睑缘炎患者，探讨其相关角膜病变的临床特点，并评价其睑缘炎类型、睑板腺功能与角膜病变的关系，为临床诊断和治疗提供依据。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　连续选择2012年1~10月北京同仁眼科中心门诊确诊的睑缘炎患者84例（168眼）。其中男性32例（64眼），女性52例（104眼），年龄6~72岁，平均（37.56±16.07）岁。

　　二、睑缘炎及其相关角膜病变的诊断标准

　　睑缘炎诊断标准：前睑缘炎：睑缘前唇病变，包括皮肤、睫毛毛囊、附属皮脂腺的炎症，如睑缘充血、溃疡、脓肿、鳞屑等；后睑缘炎：睑缘后唇的疾病，主要包括睑板腺开口阻塞、充血、异常分泌物等。混合型睑缘炎：前后睑缘均有炎症。睑缘炎相关角膜病变诊断标准：（1）伴有睑缘炎；（2）角膜病变：角膜上皮糜烂、点状角膜炎、边缘角膜炎和角膜溃疡；（3）排除外伤、药物及病毒、细菌等感染性疾病。

　　三、检查及评分方法

　　1．所有睑缘炎患者均在裂隙灯显微镜下观察其睑缘形态、睑板腺分泌物性状（脂质性状）和排出难易程度及其角膜病变的范围和特征，并根据临床体征，对睑缘炎进行分类，对睑板腺功能进行评价，睑缘部形态发生变化或睑板腺脂质性状及排出难易度发生改变，既诊断为MGD。

　　2.睑板腺分泌物性状评分：0分：正常睑脂清亮、透明；1分：睑脂污浊；2分：睑脂污浊伴有碎屑（颗粒）；3分：睑脂稠厚呈牙膏状。睑板腺脂质排出难易度评分：手指挤压下睑中央睑板腺，观察压迫区5个腺体分泌物排除的难易度：0分：所有腺体均有分泌物挤出；1分：3~4条腺体有分泌物挤出；2分：1~2条腺体有分泌物挤出；3分：所有腺体均无分泌物挤出。

　　3.角膜病变范围评分：0分：无角膜病变；1分：角膜病变范围小于1/4象限；2分：1/4象限＜角膜病变范围≤1/2象限；3分：1/2象限＜角膜病变范围≤3/4象限；4分：角膜病变范围＞3/4象限；5分：角膜病变达角膜中央。

　　四、治疗及随访

　　所有睑缘炎患者根据中华医学会眼科学分会角膜病学组推荐方法治疗：前睑缘炎：无泪婴儿洗发液或生理盐水清洗睑缘及睫毛根部后，睑缘区涂妥布霉素地塞米松眼膏（爱尔康公司，美国），日2~3次。后睑缘炎：在治疗前睑缘的基础上，增加热敷和按摩。治疗1个月后，根据患者病情，局部激素减量或停用。

　　合并睑缘炎相关角膜病变的患者，局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液，日2~3次，1周后根据角膜病变逐渐减量，同时局部给予促生长及人工泪液等治疗。

　　五、统计方法

　　采用SPSS10.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验和单因素方差分析，P<0.05作为差异有统计学意义。

　　结果

　　84例（168眼）睑缘炎患者中，病史10天~12年，平均（22.25±40.46）个月。矫正视力手动/眼前~1.0。其中前睑缘炎1例（2眼），后睑缘炎42（84眼）例，混合型睑缘炎41例（82眼）；其中65例（104眼）出现相关角膜病变，双眼累及者39例（60%），单眼者26例（40%）；65例患者中，57例（67.9%）有抗病毒治疗史。

　　一、裂隙灯显微镜下角膜病变类型、特征及病变范围

　　睑缘炎相关角膜病变主要表现为：（1）角膜点片状上皮混浊、糜烂3例（4眼，3.8%），多位于角膜下方或睑裂区；（2）角膜周边或中周部上皮下或浅基质浸润44例（73眼，70.2%）；（3）角膜周边或中周部溃疡11例（9眼，6.3%），达浅基质，局部浸润，边界清晰，基底清洁；（4）角膜云翳或瘢翳7例（10眼，9.6%）（表1，图1A-D）。其中10眼（9.6%）到达角膜中央，1例角膜中央融解、变薄（图1E、F）。

　　睑缘炎相关角膜病变特征：（1）角膜浸润或溃疡均伴有相应部位从周边伸向病灶区的角膜血管翳形成，角膜病灶多位于血管翳的顶端。（2）初发病例，角膜病灶多位于角膜周边，反复复发或迁延不愈患者，病变部位逐渐向角膜中央延伸，伴新生血管翳长入。

　　65例发生角膜病变的患者中，7例（18.8%）角膜病变达角膜中央，严重影响视力。（3）病史较长患者不同角膜病变可同时存在。（4）所有患者均伴有不同程度的MGD。65例（104眼）出现角膜病变的患者中，病变范围评分1分者19眼（11.3%）；2分者58眼（34.5%）；3分者14眼（8.3%）；4分者3眼（1.8%）；5分者10眼（6.0%）。

　　二、角膜病变与睑缘炎类型的关系

　　84例睑缘炎患者中，前睑缘炎1例（2眼），未合并角膜病变，其睑板腺分泌功能轻度异常，睑脂变污浊；42例后睑缘炎患者中，39例合并角膜病变，其中双眼15例（35.7%），单眼24例（57.1%）；41例混合型睑缘炎患者中，26例合并角膜病变，双眼24例（58.5%），单眼2例（4.9%），其角膜炎临床表现见表2。

　　比较后睑缘炎与混合型睑缘炎角膜病变临床表现和病变累及范围，二者角膜病变的临床表现差异有统计学意义（χ2=15.681，P=0.003），混合型睑缘炎发生角膜浸润和角膜溃疡更多见（占48.8%和39.0%）（表2）。不同类型睑缘炎角膜病变累及范围无显著性差异（χ2=9.190，P=0.102）（表3）。

　　三、角膜病变临床表现、累及范围与睑板腺功能的关系

　　有角膜病变者和无角膜病变者的睑板腺分泌难易程度评分分别为1.759±0.664和1.719±0.845（t=-4.606，P=0.033）；有角膜病变者和无角膜病变者的睑比较不同角膜病变临床表现者的睑板腺分泌难易程度和睑脂性状，其差异无统计学意义（表4，F=0.704和1.679，P=0.551和0.174）。比较不同角膜病变范围者的睑板腺分泌难易程度和睑脂性状，睑板腺分泌难易程度评分差异无统计学意义（F=1.118，P=0.353），睑脂性状差异有统计学意义（F=2.532，P=0.031）（表5）。角膜病变>3/4象限者的睑脂性状评分（1.667±0.577）明显大于角膜病变≤3/4象限者（1.164±0.373）（t=-2.258，P=0.026）。

　　四、预后及随诊

　　治疗1~2周后，所有患者角膜基质浸润吸收，溃疡大部分愈合，瘢痕形成，新生血管退行（图2）。随诊2周~12个月（3.65±5.90个月），3例患者角膜病变复发，治疗后角膜病变消退。

　　睑缘局部清洗、热敷、按摩，涂妥布霉素地塞米松眼膏等治疗1个月后，患者睑缘充血减轻，睑板腺分泌物难易程度及睑脂性状改善，停用局部激素眼膏，继续局部物理治疗3个月~半年。

　　讨论

　　睑缘炎相关角结膜病变常常起病隐匿，文献报道从起病到患者就诊时间约2年，易被误诊而造成严重视力损害。本研究睑缘炎患者病史平均22个月，合并角膜炎患者病史平均24个月，与既往文献一致；在65例合并角膜病变患者中，57例（67.9%）曾进行抗病毒治疗，病情迁延，反复复发，其中17眼（16.3%）病变范围超过1/2角膜，10眼（6.0%）到达到角膜中央，其中1例角膜中央融解、变薄，严重损害患者视力。

　　既往研究发现睑缘炎相关角膜病变的临床表现包括：角膜上皮糜烂、浅层点状角膜炎、角膜边缘浸润、泡性角膜炎、角膜变薄、瘢痕形成等。本研究104眼的角膜病变主要表现为（1）角膜点、片状上皮混浊、糜烂，多位于角膜下方或睑裂区；（2）角膜周边或中周部上皮下或浅基质浸润；（3）角膜周边或中周部浅基质溃疡，其中1例角膜中央融解、变薄；（4）角膜云翳或斑翳。角膜病变的发展特点：（1）初发或早期病例，患者多表现为上皮糜烂，角膜边缘的浸润或溃疡，均伴有相应部位从周边伸向病灶区的角膜血管翳形成，角膜病灶多位于血管翳的顶端。（2）反复复发或迁延不愈患者，可在原病灶部位或其他部位再次出现角膜浸润或溃疡，并逐渐向角膜中央延伸，伴新生血管翳长入，在我们观察的65例发生角膜病变的患者中，7例（10.8%）患者角膜病变达角膜中央，严重影响视力，因此早期诊断和正确治疗对患者至关重要。

　　研究发现睑缘炎和MGD是角膜病变发生的主要原因，而MGD又是后睑缘炎的重要病因，其睑缘炎症、睑板腺分泌功能异常、睑脂成分的改变、局部微生物毒素刺激及继发的泪膜改变和眼表炎症等因素长期慢性刺激是角膜病变发生的基础。在本组42例后睑缘炎和41例混合型睑缘炎患者中，65例（78.3%）出现角膜病变，所有角膜炎患者均有MGD，提示睑缘炎和MGD是角膜病变的主要原因。同时，比较角膜病变临床表现及其累及范围与不同类型睑缘炎及睑板腺功能的关系，发现混合型睑缘炎患者更容易发生角膜浸润和角膜溃疡，且其睑脂的排出更困难，分泌物性状改变更显著，这与混合型睑缘炎患者病史更长，炎症更明显以及MGD程度更严重有关。本研究发现，睑脂性状改变越明显，角膜病变范围越大，对视力的影响越严重；而睑板腺分泌难易程度对角膜病变范围和临床表现无显著差异，提示睑脂性状较分泌难易程度对角膜的损害更直接和显著。

　　既往研究证实，局部含抗生素的糖皮质激素治疗睑缘炎相关角结膜病变有效，但为防止角膜病变复发，睑缘炎和MGD的治疗需长期坚持。本组病例局部妥布霉素地塞米松滴眼液治疗1~2周后，所有患者角膜基质浸润吸收，溃疡愈合，瘢痕形成，新生血管退行。3例患者随访中角膜病变复发，追问原因，均未能坚持睑缘炎的治疗，提示对于伴发角膜病变的睑缘炎和MGD患者，早期应以清洁睑缘、促进睑板腺排出，减轻睑缘炎症为主，可局部涂擦含糖皮质激素的眼膏，至睑缘炎症减轻后，减量或停用，但仍需长期坚持局部睑缘的清洁、热敷和按摩等物理治疗，改善MGD，防止角膜病变复发。