远程眼科眼底像阅片诊断应注意的问题

　　为进一步提高远程眼科医疗服务质量，对远程眼科眼底像阅片诊断的认识需要认真梳理。眼底照相机采集图像的质量是决定远程眼科眼底像阅片诊断质量的基础。眼底像位置正确、图像清晰、对焦准确是基本要求。单张眼底像对多种常见致盲性眼病如青光眼、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等的筛查及诊断起着极其重要的作用，但其不能发现周边眼底病变，也不能判定病变的立体特性，在缺乏其他临床资料支持的情况下，存在一定的误诊和漏诊风险。基于眼底像的远程会诊眼底病的能力目前仍存在挑战，需制定我国远程眼科会诊服务的分级标准，并对此进行客观而全面的评价。书写眼底像阅片报告时，要重视患者病史及主诉，着重描述有鉴别诊断意义的眼底像体征，慎重进行诊断，多提供一些处理建议。

　　关键词：远程医疗；远程眼科；筛查；诊断；阅片

　　眼科是以影像检测作为主要诊断手段的学科，因此远程医疗中远程眼科开展得较早，应用的案例项目较多。中国人口众多，幅员辽阔，各地眼科专科服务辐射范围及眼科医疗服务水平差异较大，因此国内近年来开展了一些远程眼科研究及医疗服务。远程眼科服务中远程阅片诊断服务是其重要的环节，目前采用最多的是眼底数码照相。所谓远程阅片诊断是指基层医疗机构采集眼底图像及收集患者基本信息，通过互联网及相应软件将其上传至远程服务器或云平台，远程阅片中心的眼科医师通过终端计算机或其他移动终端平台（平板电脑或手机）观察眼底图像等进行眼病或某些系统性疾病的筛查与诊断。在眼底像阅片诊断中，除了需要规范操作流程、必要的技术操作培训外，对于远程眼科眼底像阅片诊断的认识也需要认真梳理和总结，这样有利于进一步完善远程眼科医疗服务流程，提高服务质量，使广大患者对其更为满意。本文对其中的几个重要问题进行简要评述。

　　一、注重眼底照相机采集图像的质量标题

　　眼底照相机采集图像的质量好坏是决定远程眼科眼底像阅片诊断质量的基础。单张眼底像要求位置正确、图像清晰及对焦准确。所谓位置正确即要求照片以视盘和黄斑连线的中点为中心，视盘的位置垂直居中，视盘与黄斑的位置在一条水平线上；所谓图像清晰及对焦准确即除了屈光间质混浊等因素影响外，要求眼底像上视盘、视网膜神经纤维层及视网膜血管清晰可见。眼底像确实模糊者（原因包括瞳孔太小、屈光间质混浊等），应尽可能用复方托品酰胺散瞳后重新照相，同时应至少提供眼底照相机外眼像。眼底照相机外眼像可作为屈光间质混浊致使眼底像模糊的部分证据，同时也为因白内障是否需要手术治疗提供客观依据，因此对于眼底像模糊甚至完全看不清的患者，必须补充外眼像。眼底照相机外眼照相要求可见泪阜部位（用于区分眼别）及完整角膜，显示目标清晰，根据需求不同可对焦于角膜、结膜或晶状体。初学者用眼底照相机采集图像时常存在的图像质量问题包括：眼底像黄斑区黑暗、眼底像整体模糊、瞳孔小致使像周边模糊、位置不正、对焦不准、外眼像范围过大、照相机镜头污点导致图像伪迹、曝光过强等。这些问题可通过加强眼底照相技术培训及多实践操作、采用散瞳照相或另一眼间隔数分钟待瞳孔复原后再照相等手段解决。此外，眼底照相机采集图像标准应参照国际通用的医学数字成像与通讯标准进行。对于怀疑周边眼底异常者，可在散瞳基础上增加多视野照相。

　　二、正确认识单张眼底像判读的价值

　　目前远程眼科传输的眼底像多数是采用每眼一张后极部45眼底像，该像可很好地显示视盘及其周围视网膜包括黄斑区的普通形态学改变，因此对于常见致盲性眼病如青光眼、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等的筛查及诊断起着极其重要的作用。利用单张眼底像远程判读的最大优点是检查时间短、患者接受光照度较低，对于集中进行的尤其是大规模筛查的患者较易接受，且多数40岁以下的患者不需要散瞳，从而简化了检查过程。有研究显示，单张眼底像与7个视野眼底立体照相结果比较，其检测影响视力的糖尿病视网膜病变的敏感性为60%~90%，特异性为85%~97%；与散瞳后眼科医师用眼底镜检查的结果比较，其敏感性为38%~100%，特异性为75%~100%。因此普遍认为，虽然单张眼底像不能代替综合的眼部检查，但它可作为糖尿病视网膜病变等疾病的良好筛查方法。单张眼底像在青光眼筛查中价值也得到证实，由于青光眼存在着共同关键特征即特征性视神经损害，它以视盘盘沿丢失及相应部位的与盘沿相连的视网膜神经纤维层缺损为特点，这为采用单张眼底照相法进行青光眼筛查奠定了客观基础。

　　然而，必须认识到，在眼底病的诊断中单张眼底照相法主要是用于筛查，作为眼底病诊断的基础以及为以后随访奠定形态学基础。仅依据单张眼底像即可诊断的眼底病，主要包括三个方面：（1）具有特征的先天异常性视盘及黄斑病变如视神经发育不良、牵牛花综合征、视盘小凹、先天性脉络膜缺损等；（2）以形态命名的后极部存在异常的眼底病，如黄斑裂孔、黄斑前膜、累及黄斑区的视网膜脱离等；（3）典型的视网膜血管性疾病和某些黄斑病变，如视网膜中央动脉与分支动脉阻塞、视网膜中央静脉与分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、高血压动脉硬化眼底改变、视网膜大动脉瘤、老年性黄斑变性等。

　　由于单张眼底像的观察范围限于后极部，因此不能发现周边的眼底病变；同时，由于非立体观察，也不能判定病变的立体特性。在缺乏其他重要的临床资料支持情况下，存在较高的误诊和漏诊风险。虽然在筛查重要的致盲性眼底病方面，它可判定是否存在严重的威胁视力的非周边病变（如视网膜中央静脉、分支静脉阻塞等），但难以发现隐匿性黄斑病变（如视锥细胞营养不良）及无视盘改变的视神经病变（如球后视神经炎），也很难预测疾病进展的风险（在缺乏明确诊断时）。因此必须告知患者及基层医疗单位，用单张眼底照相法可以明确诊断的眼底疾病的比例有限，且存在着一定的漏诊、误诊风险。以糖尿病视网膜病变为例，单张眼底照相漏诊的风险主要是指少量出血和微血管瘤未被查出，少数以周边视网膜改变为主的病变未被查出；误诊的风险主要是指某些相似的血管性疾病被误判为糖尿病视网膜病变。在缺乏糖尿病病史的前提下，这些相似糖尿病视网膜病变的血管性疾病可称为糖尿病样视网膜病变，它包括糖尿病视网膜病变、眼缺血综合征、高血压动脉硬化性眼底病变、视网膜小分支静脉阻塞、非缺血型视网膜中央静脉阻塞、放射性视网膜病变、干扰素性视网膜病变等一组疾病，对其需详细询问病史以及进行详细的相关检查才能予以鉴别。

　　三、关于基于眼底像远程会诊眼底病的能力分级

　　从前述分析不难看出，基于眼底像的远程会诊眼底病的能力目前存在着较大的挑战。对此，目前亟需明确制定我国远程眼科会诊服务的分级标准，制定远程会诊所需相应设备标准、操作技术指南、培训条件与内容要求，并对此进行较为客观而全面的宣传与评价。

　　近年来美国糖尿病视网膜病变远程眼科实践指南将该服务项目分4个等级7】，不同等级的确定标志着该项目的整体临床效能和目标不同，并且将相关的资讯向客户公开。该指南将“早期糖尿病视网膜病变治疗研究”的30、7个标准视野彩色立体眼底像（35mm胶片）作为参考标准。糖尿病视网膜病变远程眼科初级（一级）项目的目标是只将患者区分为两类：第1类，没有或仅有轻度糖尿病视网膜病变（仅有微动脉瘤）；第2类：轻度以上糖尿病视网膜病变。初级项目的使命是将所有第2类患者转诊。糖尿病视网膜病变远程眼科中级（二级）项目的目标是，准确判别患者是否存在威胁视力的糖尿病视网膜病变。使命是将这些威胁视力的糖尿病视网膜病变患者尽快转诊，进行可能的治疗如激光光凝等。糖尿病视网膜病变远程眼科较高级（三级）项目的目标是，能确定糖尿病视网膜病变的所有分期和糖尿病性黄斑水肿，能制定恰当的治疗方案，与临床上经散瞳后眼底检查所得出的治疗方案相一致。糖尿病视网膜病变远程眼科高级（四级）项目的目标是，眼底照片评价标准在鉴别糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿级别的能力上与ETDRS相当甚至更好。

　　目前国内开展的远程眼科单张眼底照相糖尿病视网膜病变筛查项目多数只能满足美国糖尿病视网膜病变远程眼科实践指南初、中级项目的标准。我们应深入研究以视盘与黄斑连线的中点为中心单张照相，与以黄斑中点为中心单张照相在检测轻度糖尿病视网膜病变、威胁视力糖尿病视网膜病变上的敏感性及特异性有无差异？但缺乏相干光断层扫描（OCT）、眼底荧光素血管造影（FFA）等检查手段的条件下，单张散瞳眼底照相是否能胜任较高级别的糖尿病视网膜病变远程眼科服务？应进一步研究在没有硬性渗出的情况下，与裂隙灯前置镜、立体眼底照相、OCT比较，用非立体眼底照相法能否判定有无糖尿病性黄斑水肿及其程度？

　　四、进一步规范眼底像阅片及报告的书写

　　利用眼底像进行远程阅片，要尽可能利用所能提供的患者简要信息，注意患者的年龄、性别、视力、双眼对比，重视主诉情况。在书写阅片报告时，应重视患者的病史及主诉，如有糖尿病病史3年，应仔细查看有无视网膜微血管瘤；如主诉右眼前黑影飘动1天，不能仅描述“玻璃体混浊，玻璃体后脱离”，应在报告中建议其散瞳详细查周边眼底等。

　　在阅片报告书写时，应着重描述有鉴别诊断意义的眼底像体征，慎重进行诊断，多提供一些处理建议。在开展远程眼科的初期，基层医疗单位常存在着患者基本资料提供不完整的问题，如缺少裸眼或矫正视力、缺少主诉或主诉不完整、缺乏眼前节描述或眼前节描述不当、缺少外眼像或外眼像质量较差，甚至未上传眼底像等。阅片者对于眼底像的描述应有条理性，如依次进行视神经改变（视盘、盘周、视网膜神经纤维层）、黄斑改变、视网膜血管改变、视网膜改变等的描述。对于依靠单张眼底像难以鉴别的体征可较笼统地描述，如视网膜黄白色斑点、黄斑中心欠清晰、黄斑区色素变动等；对于屈光间质混浊者，应描述视盘、视网膜血管是否可分辨等。

　　建议目前开展的远程眼科阅片服务在提供较完整的患者基本资料和清晰眼底像的基础上，应以提高眼底病为主的眼病诊断率，降低误诊、漏诊率为目的。尽可能统一阅片标准，制定常见眼病阅片的诊断标准、疑诊标准和排除标准。例如典型黄斑裂孔的远程诊断标准可拟定为：老年女性，视力低于0.2，眼底像上黄斑区呈圆形或类圆形约1/3视盘直径（PD）大小、红色病灶，其周围有灰白色晕；可疑标准可拟定为：有高度近视或眼外伤史，眼底像上黄斑区呈类圆形红色病灶。对于可疑黄斑裂孔患者应在阅片报告上建议其进行OCT检查以明确诊断。未来应在单张眼底像远程阅片的基础上，在有条件的基层医疗单位适当增加多视野眼底照相、立体眼底照相，以及OCT等无创性影像检测，并积极开展按亚专业划分的远程视频会诊，进一步提高远程眼科服务水平。