眼外伤的分类及急救原则

　　不论对于临床还是科研而言，对眼外伤进行严格而标准的分类，不但可以统一认识、统一学术语言，更有利于对眼外伤的多中心处理结果进行评价，甄选出最优救治方案，从而使眼外伤的研究和救治更系统、更科学、更有效，对预后的判断也更准确。

　　眼外伤的分类有多种，按致伤原因可分为机械性和非机械性两类，前者又可分为开放性和闭合性两类；后者则有化学烧伤、热烧伤、激光伤、辐射伤、物理伤、电击伤、毒气伤等。按伤情则可分为轻伤、中等伤和重伤。按急诊分类则有一级急诊、二级急诊、三级急诊。另外还可按受伤部位进行分类，如眼睑、眼眶、眼肌、结膜、泪器、角膜、巩膜、虹膜、晶状体、视网膜、视神经等。

　　不同分类的眼外伤，其病情特点有着很大的不同，而相同分类却有着许多共同的特点。通过归纳各种眼外伤的临床特点和多中心的治疗经验，总结出统一的急救原则，我们在面对各种错综复杂的眼外伤时便能有章可寻，从而采取最成熟、最有效的救治措施，提高救治成功率。

　　眼外伤的急诊及伤情分类

　　随着现代工业的发展，眼外伤的发病率较过去更高，种类更多，也更复杂，各种眼外伤的病情轻重并不完全一致，处理上自然就有先后缓急之分，因此按病情轻重与救治急缓，对眼外伤进行分类，能够提高临床医生的应急处理能力，使紧急、危重的眼外伤能得到及时有效的救治。

　　一、眼外伤的伤情分类

　　根据外伤的程度及对预后的影响，一般按伤情分为轻、中、重三个等级。

　　（一）轻伤单纯眼睑、结膜伤，角膜浅表异物及擦伤，眼睑I度烧伤，刺激性毒气伤，雪盲，电光性眼炎，原子弹爆炸后一过性失明等。

　　（二）中等伤眼睑、结膜较重的撕裂伤，眼外肌伤，泪器撕裂伤，眼睑II度烧伤，角膜多个异物及角膜实质浅层异物，单眼前房出血不超过瞳孔，晶状体混浊但囊膜完整、无严重视力障碍，视网膜震荡伤，无明显眼底病变的双眼视力障碍等。

　　（三）重伤眼睑较大面积复杂的撕裂伤，各部位眼球穿通伤，眶骨骨折，角膜深层异物，眼内及球后异物存留，冲击性眼外伤（视力下降、眼内出血、前房出血超过瞳孔、玻璃体积血、视网膜出血等），弹震性眼伤，眼球挤压伤，双眼视力严重障碍或失明，眼球热烧伤，化学烧伤，军事毒剂伤，光辐射伤等。

　　二、眼外伤的急诊分类

　　不同的眼外伤，处理时间早晚对预后有着很大影响，因此根据临床经验可以将眼外伤按急诊分为三级。本分类完全按眼外伤病情分类，但在临床上，眼外伤往往同时合并全身其它部位特别是头面部外伤，因此，在处理眼外伤前，应先处理危及生命的外伤，待危险期过后再处理眼部外伤。若在处理头面部及全身外伤时，全麻下亦可争取尽早处理好眼外伤。

　　（一）一级急诊属最紧急类。在治疗上必须争分夺秒，立即救治，否则病情将不可逆性加重。伤员到达后，根据患者主诉或他人代诉及粗略检查结果，初步掌握病情后立即展开救治。

　　1、角膜化学烧伤，热烧伤，军事毒气伤；

　　2、视网膜中央动脉阻塞。

　　（二）二级急诊属较急类。病情较严重，必须在一至几小时之内进行治疗。这类伤情相对复杂，为明确诊断，医生必须仔细询问病史，进行必要的检查，制订切实可行的治疗方案。治疗方法有的可能较简单，时间也较短，有的可能很复杂，需要分期治疗，耗时也较长。

　　1、眼球裂伤或破裂伤；

　　2、眼部爆炸伤；

　　3、穿孔伤或眼内异物伤；

　　4、眼球挫伤，包括前房出血，晶状体脱位或脱入结膜囊下，视网膜震荡，玻璃体出血等；

　　5、眼部挤压伤；

　　6、角膜异物或擦伤；

　　7、眼睑撕裂伤；

　　8、颅脑外伤后出现的急剧视力下降；

　　9、急性光辐射伤如电光性眼炎、雪盲、日蚀性眼炎。

　　（三）三级急诊属一般急诊。病情比较简单，处理时间早晚对预后不至于有较大影响者，可以从容检查治疗。

　　1、结膜下出血；

　　2、眶内血肿；

　　3、爆破性眶底骨折；

　　4、裂孔位于颞上方的视网膜脱离；

　　5、急性视乳头炎和球后视神经炎。

　　机械性眼外伤的分类

　　在眼外伤中，机械性眼外伤占绝大部分，因此对机械性眼外伤进行系统而规范的分类，对于指导我们临床和科研具有重要意义，然而既往却缺乏对机械性眼外伤严格而标准的分类，对相同的外伤缺乏统一的表达，有的甚至语义含糊，模棱两可。例如，在普通医学词典的定义中，裂伤被定义为“撕开的、撕破的、血肉模糊的创伤”，而忽略了单纯的锐器切伤，因此无法与其它类型的伤口区别；有时相同的病情却有着不同的术语，例如既有入口又有出口的外伤被称作双穿通伤、贯通伤、双贯通伤等；有时相同的术语却又用来表述完全不同的病情，例如贯通伤可以表述单入口外伤或入口与出口并存的外伤。为此，1996年英、美、德、以色列等国的眼科学家把近100年来眼科界沿用的含糊不清的眼外伤术语再次进行讨论并参考系统医学的标准术语，重新定义了机械性眼球创伤的术语（如表一）。新的分类均以眼球为参照系，开放与闭合、穿通与贯通都是针对眼球而言，并非针对受损组织。该分类体系对每种术语都提供了明确有定义，并对受伤类型进行了全面的分类。该分类受到国际眼外伤学会、美国眼外伤登记组织、美国眼科学会及匈牙利眼外伤登记组织、玻璃体学会、视网膜学会、眼外伤学会等的赞同和承认。另需说明的是，该分类系统仅限于机械性眼外伤，不适合于化学伤、热烧伤及电击伤等。

　　表一机械性眼外伤的术语及定义*注：

　　本表译自《Ophthalmology》1996，103：240-243

　　1997年，来自美国7个眼科研究所的13位眼科学家，在原有分类系统上又进行了完善，提出了眼外伤的分类、分级及伤情判别系统，从而使眼外伤的分类更加具有临床指导意义。

　　一、开放性眼损伤的分类、分级与伤情判别

　　1、损伤类型：共分破裂伤、穿孔伤、眼内异物、贯通伤、混合伤5个类型。

　　2、损伤分级：基于损伤后初次检查的视力。用Snellen远视力表或Rosenbaum近视力表检查，也可记录戴矫正镜或针孔镜的最好视力。1级≥20／40(≥0.5)；2级20／50～20/100(0.4～0.2)；3级19／100～5／200(0.19～0.025)；4级4／200～光感(0.02～光感)；5级无光感。

　　3、瞳孔：用是否存在相对性瞳孔传导障碍初步判断伤眼视网膜和视神经的功能。阳性指存在传导障碍，阴性指无传导障碍，检查时用闪烁光。

　　4、损伤分区：Ⅰ区损伤仅在角膜和角巩膜缘，Ⅱ区损伤涉及巩膜前5ｍｍ范围，Ⅲ区损伤超过角巩缘后5ｍｍ。有多个口子的开放性眼球损伤按最后面的伤口分区，眼内异物按入口分区，贯通伤按出口分区。损伤分区常在手术后做一定的修正。

　　二、闭合性眼损伤分类、分级与伤情判别

　　由于对闭合性眼损伤的损伤和预后之间的关系研究不多，闭合性眼损伤的分类基本参照开放性眼损伤。闭合性眼损伤类型包括：挫伤、板层裂伤、浅层异物伤、混合损伤。分级：根据视力分级，方法同开放性损伤。瞳孔：同开放性眼损伤。分区：Ⅰ区：外部，球结膜、角膜和巩膜的表层；Ⅱ区：前节，从角膜内皮到晶体后囊，包括睫状突，不包括睫状体平坦部；Ⅲ区：后节，从晶体后囊以后的内部结构。闭合性眼损伤分类是根据损伤的病理情况进行，分区基于眼球损伤的解剖学位置，而不是伤口。Ⅰ区常见角膜擦伤、外伤性结膜下出血、角膜层间异物等。Ⅱ区主要涉及前节、前房出血，瞳孔散大，晶体混浊和悬韧带断离。Ⅲ区主要是后节损伤，包括睫状体平坦部、脉络膜、视网膜、玻璃体和视神经。当损伤涉及多个区域，按后部位置分区，屈光间质混浊影响后部观察的可行Ｂ超辅助诊断。

　　眼化学性烧伤的分类

　　眼化学性烧伤是眼科一级急诊，治疗上争分夺秒，因此只有对不同类型的化学烧伤有清楚的认识，处理措施才能更加明确，更加有效。

　　依据化学物质的PH值，化学物质对眼组织损伤可分为三类：中性、酸性和碱性。它们损伤机制及产生的临床病理结果不同。酸或碱又可分为强酸、强碱和弱酸、弱碱。酸是水溶性液体，而人眼的角膜上皮及结膜是脂溶性的，因此弱酸对组织穿透力不强，氢离子与蛋白一经接触即产生沉淀，为角膜基质和眼内组织提供了一定的保护作用，上皮的蛋白沉定可使角膜表面形成毛玻璃样外观，给人以严重损伤的假象，一旦上皮脱落更换便可恢复透明。强酸则能轻易透过与角膜上皮或结膜形成的凝固层，进入水溶性的角膜基质层及巩膜，从而使损伤深化。碱既是水溶性的，也是脂溶性的液体，能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透入深层和眼内，使损伤广泛化，对眼造成严重损害。碱性越强，造成的损害越重。另外，碱或强酸的渗透作用，容易造成角膜、结膜、巩膜和葡萄膜内血管血栓形成，最严重时眼组织损伤难以修复，可引起眼球痨。

　　临床上根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种程度。轻度：多由弱酸或稀释的弱碱引起，表现为眼睑与结膜充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿。数日后消退，一般无后遗症及并发症；中度：由强酸或较稀的碱引起，睑皮肤可有水疱或糜烂，结膜水肿并小片状缺血坏死，角膜明显水肿混浊，上皮层完全脱落或形成白色凝固层。治愈后遗留少量结膜瘢痕或角膜斑翳，影响视力；重度：大多为强碱引起，结膜出现广泛的缺血坏死，呈灰白色。角膜全层灰白色或者瓷白色。坏死组织释放趋化因子，引起中性粒细胞浸润并释放胶原酶，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔。碱还可渗透入前房，引起葡萄膜炎，继发青光眼或白内障。角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑，角膜穿孔则会形成前粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿甚至眼萎缩。结膜坏死后愈合则形成大量瘢痕，造成睑球粘连。最终眼球功能严重受损或眼球丧失。

　　中性物质造成的眼部损伤主要是因该物质中的有害成份引起，中性物质种类繁多，对眼部造成的损伤也各有特点，例如，乙醇、丁醇、氰化物、重金属、有机农药等对眼部造成的损伤机制及严重程度各一，临床不可能有统一的诊断治疗标准，因此很难对其进行分类。