眼球穿通伤的诊断和救治

　　眼球穿通伤是严重的致盲性眼病。随着社会经济的发展，人们从事各种生产活动增多，眼外伤的发生几率明显升高。由于眼球的结构精细，功能复杂，如果发生眼球穿通伤后得不到及时正确的救治，可能发生严重并发症，导致失明甚至眼球摘除。因此，眼球穿通伤后正确的急诊救治以及并发症的处理尤为重要。

　　眼球穿通伤(perforatinginjuryofeyeball)指由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出[1]。随着社会经济发展，人们在生产活动中，由于防护措施和自我保护意识不足，临床上眼球损伤日见增多，重者往往导致眼球穿破、眼内容物脱出、视力丧失，如果治疗不及时，常常会导致严重并发症。在美国每年大约有超过200万名眼外伤患者，并且有超过4万名患者造成永久性视力损害[2]。因此，发生眼球穿通伤后的急诊救治显得尤为重要。当然，随着外科技术的不断进步，眼球穿通伤后行眼球摘除或失明的比例已大大下降。

　　1眼球穿通伤的临床特点

　　眼球穿通伤：多因金属碎屑、剪刀、刀、玻璃片、铁丝、锯条、枪弹等所致。通常根据穿孔部位，将眼球穿通伤分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤和巩膜穿通伤3类。每一类可因致伤物的大小、形态、性质、穿入眼球的深度和部位造成多种组织损伤，锐器伤口大多整齐。

　　1.1角膜穿通伤常见，伤口位于角膜，伤后遗留角膜白斑。伤口较小时，常自行闭合，检查仅见点状混浊或白色条纹。大的伤口常伴有虹膜脱出、嵌顿，前房变浅，此时可有明显的眼痛、流泪等刺激症状。致伤物刺入较深可引起晶体囊膜穿孔或破裂，出现局限的晶体混浊，甚至晶体破裂，晶体皮质嵌顿于伤口或脱出。

　　1.2角巩膜穿通伤伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血，伴有明显的眼痛和刺激症状，视力可严重下降。

　　1.3单纯巩膜穿通伤较少见。较小的巩膜伤口容易忽略，穿孔处可能仅见结膜下出血。对隐蔽伤口，常伴有视力变差，球结膜水肿，360deg；球结膜下出血，前房出血，眼压lt；10mmHg；大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血。黄斑部损伤会造成永久性中心视力丧失。

　　2眼球穿通伤的诊断

　　眼球穿通伤的诊断依据，概括为下列各项：(1)明确的外伤病史；(2)专科检查：视力、眼球运动能力、眼压变化、眼球伤口部位、前房深度、虹膜有无嵌顿及脱出、瞳孔有无变形、晶体有无浑浊、皮质是否溢出、玻璃体是否脱出、脉络膜及视网膜有无嵌顿、视网膜是否脱离、有无异物存留及异物属性等；(3)视神经、视网膜功能检查，如视网膜电图(ERG)、视觉诱发电位(VEP)检查等；(4)辅助检查：X线片、CT、MRI及超声检查明确眼内有无异物及眼眶周围情况。以上各项有的可以不明显或不出现，特别是小的穿通伤，甚至所有的症状均不明显。所以对任何疑有眼外伤的患者，必须详细询问病史，细致地进行检查，以免漏诊而贻误治疗。

　　3眼球穿通伤的急诊救治

　　发生眼外伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。目前公认治疗原则是Ⅰ期修复伤口，防治感染等并发症，必要时Ⅱ期功能重建。Ⅰ期关闭伤口的优点如下：(1)大多数眼科医师能够实施此操作；(2)减少了眼内出血的风险，为伤口修复提供了时间，降低了角膜混浊的风险；(3)为玻璃体脱离提供了时间，将利于后期行玻璃体手术；(4)可以更好地评估手术后眼球情况；(5)为手术医师进一步咨询眼科专家提供了机会，如可能必须为Ⅱ期修复进行会诊。相反，有专家也主张Ⅰ期全面处理创伤眼，其优点如下：(1)花费更少；(2)降低了眼内炎发生的机率；(3)可能会减少伤后炎症的发生，预防瘢痕组织形成，如增生性玻璃体视网膜病变；(4)提供了早期的视功能重建[2]。不过对眼外伤的Ⅰ期全面处理需要眼科医师具有全面的技术，对前后节的操作均能熟练掌握，或者有一个技术全面的医师团队。至于具体采用何种方法进行处理，应根据患者实际病情结合医院条件，手术医师能力等多方面因素综合考虑后采取相应的治疗措施。具体操作方法给予以下建议。

　　3.1伤口处理：由于眼球穿通伤在受伤时致伤物往往将致病微生物直接带入眼内，或由于伤口保持开放致后期发生感染。故在处理眼球穿通伤时，首先要注意预防感染和控制已经发生的感染。据文献报道，对后节由于眼内异物造成眼内炎的早期认识和正确的治疗，是维持眼球正常功能，提高视力的关键[3]。故术前应小心拭去明显污物，仔细检查明确有无眼内异物及感染征象；术后结膜下注射抗生素，结膜囊内涂抗生素眼膏。对伤口较小(一般lt；3mm)、对合良好、无严重并发症者，可保守治疗，加压包扎。

　　(1)对角膜伤口，必须立即进行缝合，注意保持针距均等，深度一致，缝线应穿过后弹力层，约角膜全层的90%，尽量避免经过角膜中央区安置缝线，接近角膜中央区缝线跨度略短，结扎缝线时不要出现来自缝线跨越部位的放射状张力。(2)对巩膜伤口，不论球结膜有无破裂，均应及时缝合。巩膜伤口有时比较隐蔽，术中应仔细检查，一定要查到裂口末端，防止遗漏。缝合时不要将裂口全部暴露，应边缝合边暴露，边冲洗，边还纳，剪除脱出的玻璃体。对角巩膜伤口，先缝合角膜缘1针，再缝合角膜，然后缝合巩膜，脱出的睫状体应予复位。(3)对眼内组织脱出，据文献报道，发生率约42%[4]。对虹膜脱出，经抗生素充分清洗后，一般都做恢复，如有污染或坏死，则应切除之。脱出于球结膜下的葡萄膜，因有结膜掩盖，只要无明显的坏死，均可送回而不必切除。嵌顿于伤口的玻璃体应彻底切除。

　　3.2外伤性白内障：有外伤性白内障者，若前囊破裂皮质溢出可同时做白内障囊外摘除术，一般不主张Ⅰ期植入人工晶体。若Ⅰ期植入人工晶体，可能存在一些潜在风险，如发生色素膜炎，虹膜黏连，人工晶体膜性包裹、度数不准确，影响Ⅱ期玻璃体手术等。若前囊膜完整，晶状体未完全浑浊可暂不做白内障摘除术。如果后囊损伤较小，没有玻璃体溢出，可以在黏弹剂的帮助下行超乳手术；如果后囊损伤较大，有或没有玻璃体脱出，均应考虑行玻璃体切除术。

　　3.3眼内异物：眼内异物即意味着开放性眼外伤，处理眼内异物的目的在于治疗和预防眼内炎、视网膜脱离、晚期金属沉着症等的发生。有眼内异物者若在眼前段，能在显微镜下看到的可直接取出，若看不到可做异物定位，磁性异物在玻璃体腔内者可从睫状体平坦部吸出，不能取出者不要勉强，先做伤口Ⅰ期缝合，然后Ⅱ期行玻璃体切割取出异物。当然，随着技术的进步，有人主张后节异物均应行玻璃体手术取出，其优点在于首先可以在直视及控制下直接取出异物，其次降低了感染的风险，避免了磁铁吸取异物时造成的二次损伤，如视网膜撕裂。

　　3.4对复杂病例，多采用二步手术，即初期缝合伤口，恢复前房，控制感染；在1～2周内再行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体出血、异物或视网膜脱离等。

　　3.5术后预防感染，常规注射破伤风抗毒素，全身应用抗生素及糖皮质激素。局部应用抗生素眼液及眼膏，必要时用散瞳药或缩瞳药。

　　4并发症及其处理

　　4.1交感性眼炎(sympatheticophthalmia)

　　为双眼肉芽肿性葡萄膜炎，系一眼受穿通伤或内眼手术后发生葡萄膜炎，继之另眼也发生同样的葡萄膜炎，称之为交感性眼炎。外伤后的发生率为0.2%。对眼球穿通伤后出现以下情况应予警惕：(1)穿通伤伤口延迟愈合或不愈合，同时伴有明显的炎症表现；(2)穿通伤口有葡萄膜炎组织或晶状体皮质嵌顿；(3)眼内有异物存留；(4)多次接受内眼手术或在有炎症反应的眼球上进行手术。据报道，眼球穿通伤与交感性眼炎发病时间间隔，最短为5天，最长是60年，一般认为2周～1年最多，最危险时间是伤后4～8周。

　　本病诊断主要依靠眼部有穿通伤史或有内眼手术史，以后又出现双眼肉芽肿性葡萄膜炎表现。早期诊断极为重要，以便及时治疗，防止双眼失明。对交感性眼炎的治疗同其他葡萄膜炎一样，根据病情选用糖皮质激素或免疫抑制剂。关键问题是对伤眼的处理，虽然存在争议问题，但也有共识。从治疗和预防角度，伤后尽早缝合伤口，切除或还纳脱出的葡萄膜组织，促使伤口早期愈合，预防感染，这是大家的共识；争议主要在于预防性眼球摘除或对已经发生交感性眼炎是否摘除受伤眼问题上。观察发现，预防性眼球摘除后仍有发生交感性眼炎病例，或者对发生交感性眼炎患者摘除伤眼后病情仍进行性加重。因此，在对待眼球穿通伤后是否摘除眼球问题上，应慎重。

　　4.2外伤性眼内炎

　　是细菌或其他致病微生物由致伤物带入或经伤口侵入眼内引起眼内急性化脓性炎症。常见的致病菌有葡萄球菌、绿脓杆菌、霉菌等。据国外文献报道发生外伤性眼内炎的危险因素与以下原因有关：(1)异物存留时间(lt；24小时，发病率为3.5%；gt；24小时，发病率为13.4%)；(2)伤口gt；5mm；(3)环境因素；(4)涉及到眼后节；(5)晶体损伤；(6)静脉给予抗生素时间晚于24小时[5]。

　　外伤性眼内炎一般发生于伤后1～3天，起病急骤，发展迅速，表现为眼痛、头痛、刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。检查可见球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房炎性渗出或积脓，玻璃体呈雪球样混浊或脓肿形成。治疗：即行散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。玻璃体内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素1mg及地塞米松0.4mg。同时抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药物敏感试验。对严重感染，药物不能控制病情者，可急诊行玻璃体切除术，同时玻璃体腔药物灌注。

　　4.3外伤性增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)

　　由外伤引起眼内过度的修复反应，纤维组织增生所致，引起牵拉性视网膜脱离。可行玻璃体手术切除增生组织，解除牵引，挽救视力。