泪膜、眼表面异常 干眼症及干眼滴剂

　　干眼症与泪膜和泪表面有密切关系，泪膜的正常与否直接影响到角膜接触镜的正常戴用。本文阐述了正常泪膜和眼表面的作用，分析了干眼症的发病机理，及由于干眼配戴角膜接触镜不适后使用干眼滴剂——润明长效润眼液的临床病例。

　　干眼症是由于各种原因引起的泪膜（tearfilm）和眼表面（ocularsurface）的异常；而角膜干燥症是干眼症的一种特殊形式，是由于泪液分泌减少而造成的异常泪膜和眼表面。泪膜与眼表面二者之间的关系非常密切。因为正常的眼表面依赖于泪膜。反之，完整的泪膜也同样离不开正常的眼表面。造成干眼症的因素很多，有些与泪液分泌减少没有直接关系，患者感觉有异物感，灼热感和疼痛感，而医生一般用Schirmer氏试验来诊断干眼。

　　一、正常泪膜及作用

　　（一）泪膜的组成和来源

　　泪膜位于角膜前，根据泪液的性质分为三层。最外层是脂质层，主要由睑板腺分泌。中层是水层，又名浆液性泪液，主要由泪腺分泌，其中含无机盐、葡萄糖、微量元素和以蛋白、糖蛋白形式存在的各种表面活性生物聚合物，其中乳铁蛋白和溶菌酶是主要蛋白成分。最内层是黏液层，主要来自结膜的环状细胞。最新资料表明，它也可由结膜的其它细胞分泌。黏液的主要成分为各种分子量的糖蛋白，其中糖占75%，蛋白占20%。

　　（二）泪膜的作用

　　泪膜在角膜表面形成并维持这一光滑的光学界面，提高角膜的光学特性，是良好的光学介质。

　　泪膜为角膜及结膜提供湿润的环境，润滑眼睑。其中脂质层的作用是防止泪液的蒸发，并在空气和液体的界面形成低张力。水层的作用是提供氧气溶解的界面以供角膜氧气及营养的供应；转运角膜细胞的代谢产物，抵抗微生物的侵袭。角膜受到损伤时，为白细胞提供通路，稀释有害物质。黏液层的作用是降低眼表面张力，增加泪膜和角膜的亲和力。

　　二、正常眼表面及作用

　　（一）眼表面的组成

　　眼表面主要指角膜上皮层。兔角膜上皮表层鳞状细胞在扫描电镜下观察呈多角形，细胞直径多为20～30цm，细胞表面有许多绒毛和微褶壁，高约0.25～0.5цm，微褶壁可越过细胞边缘伸向邻近细胞。这样增加了上皮细胞的总表面积，有利于细胞的物质代谢。

　　（二）眼表面的作用

　　角膜上皮层的完整有利于泪膜的附着，黏液可镶嵌在上皮细胞的褶壁中，使眼表面变得光滑，降低了眼表面张力，使泪膜稳定。

　　三、干眼症的发病机理

　　干眼症是多种疾病的总和，它的发病机理较为复杂。泪膜的脂质异常、水层异常和黏液层异常及眼表面异常都可造成干眼症。自身免疫性疾患——干燥综合征也可有干眼症，其中泪液水层分泌减少较常见。

　　（一）脂质层异常

　　脂质缺乏较少见。多数脂质分泌正常而成分发生变化。当睑板腺慢性炎症时，分泌物中的极性成分增加，主要是游离脂肪酸。极性的游离脂肪酸具有高度的表面活性，可快速扩散，形成持续的干燥点，造成脂质层和黏液层的相互亲和，使得泪膜破裂时间增快。

　　脂质层异常可造成泪液蒸发加强。正常情况下，泪液的产生量为1.2цl/min。泪液的蒸发量为0.094цl/min，所以泪液的蒸发率为7.8%。而由于脂质层异常而造成的干眼症，47—78%的泪液可通过蒸发失去。

　　（二）水层异常

　　泪液的水层部分又叫浆液性泪液。

　　浆液性泪液的产生随着年龄的增加而减少。大多数的浆液性泪液缺乏发生于50—60岁，而且男女比例为1：9。另外，Sjogren氏综合征时浆液性泪液减少。激素可对泪液的分泌进行调控。雄性激素和催乳激素可维持泪腺的正常功能，这两种激素减少会使泪腺的分泌减少。泪液减少造成泪液离子性的变化。干眼症患者的泪液渗透压和钾、碳酸氢根、钙和镁离子浓度都比正常人增加了35%，钠离子浓度增加了6.8%。

　　由于泪液分泌减少，溶菌酶等抗菌物质减少，干眼症患者的眼部容易感染各种细菌。

　　（三）黏液层异常

　　黏液主要产生于结膜的杯状细胞。杯状细胞的减少可造成黏液分泌减少。结膜机械性破坏，眼瘢痕性大疱疮及毒性物质、化学烧伤、射线和药物可引起结膜损伤，结缔组织代替正常的结膜组织。VitA缺乏可造成支持杯状细胞的微循环的破坏，使结膜角化，杯状细胞减少。泪液的渗透压增加，特别是钠离子浓度的增加，可使结膜上的杯状细胞丧失。

　　正常时黏液的产生量为2—3цl/日，而干眼症时结膜的杯状细胞数量减少，结膜细胞的胞浆与核之比增加，产生的黏液量少，不能在角膜上皮层形成完整的薄膜，浆液性泪液不能很好地附着。

　　（四）角膜上皮异常

　　泪腺泪液分泌减少可造成角膜上皮细胞的损伤。由于眼睑异常或眼球突出而造成的角膜暴露也可引起角膜上皮损伤。

　　上皮细胞损伤后形态的变化可影响泪膜的稳定。角膜上的干燥区多见于角膜的陈旧或活动性病变。干眼症可由不规则的角膜上皮造成。神经在维持角膜上皮完整方面起关键作用，乙酰胆碱酯酶存在于角膜上皮中，某些神经性激素可调节上皮细胞的物质转运，因此影响这些激素的药物可造成干眼症。

　　四、干眼患者配戴软性角膜接触镜及干眼滴剂的使用

　　（一）干眼患者配戴软性角膜接触镜的临床表现

　　1、泪液蒸发过快

　　泪液蒸发过快者，主要原因是在泪腺分泌正常的情况下，脂质层异常，导致泪液蒸发过快，泪液膜破裂时间增快。此类病人配戴软性角膜接触镜后，初戴无不适感，到中午或下午，会出现眨眼频率加快，眨眼次数增多。对此类病人可选择中心稍厚或含水量较高的角膜接触镜，以减少水分的蒸发，同时配合使用润明长效润眼液。

　　2、泪液分泌过少

　　此类病人脂质分泌正常，黏液层正常，而泪液膜的浆液性泪液分泌过少所致。病人配戴低含水量的角膜接触镜舒适感要好于高含水量角膜接触镜。当配合博士伦论润明长效润滑液时，无论高含水或低含水角膜接触镜配戴舒适感同样好。

　　（二）干眼患者配戴角膜接触镜使用润明长效润眼液的临床观察

　　为了证实其客观疗效，对其眼部停留时间及对泪液的分泌功能影响进行了观察。现报告如下：

　　1、对象与方法

　　选择50例（100只眼）、体健，无其它外眼疾患的软性角膜接触镜配戴者作为检查对象。年龄最小者16岁，最大者47岁，平均31.5岁。男性11例，女性39例，均为双眼。再选择50例（100只眼）临床诊断为干眼症的患者。

　　滴眼液为润明除蛋白超凡舒适配方护理液和润明长效润眼液。受检者在检查前两天停用一切滴眼药物。检查时测定两种滴眼剂在角膜前泪膜的保留时间、滴眼前及后半小时的泪膜破裂时间（TBUT），泪河宽度及Schirmer氏试验。所谓停留时间即，将适量的5%荧光素钠加入润明除蛋白超凡舒适配方护理液和润明长效润眼液中，观察荧光素的泪液代用品滴眼后角膜前泪液中荧光素完全消失的时间。各种指标均由同一医生测量。

　　2、结果

　　（1）泪液代用品停留时间：正常眼润明除蛋白超凡舒适配方护理液组均值为20min，润明长效润眼液组均值为38min，两者比较差异无显著性（p＞0.05）。

　　（2）TBUT检查：50例正常眼滴眼前TBUT检测值均在正常范围。滴眼后润明除蛋白超凡舒适配方护理液组均值为25.5s，润明长效润眼液组均值为46.3s。两组比较差异有显著性（P＜0.01）。50例干眼症滴眼前TBUT为润明长效润眼液组为31s。尽管两种滴眼剂对TBUT均有影响，但滴眼后3小时检查，润眼除蛋白超凡舒适配方护理液组的TBUT值仍高于润明长效润眼液组。

　　（3）泪河宽度：滴眼后与滴眼前比较，泪河宽度明显增加。

　　（4）Schirmer试验：干眼滴剂滴眼后，Schirmer试验有不同程度增加，提示对泪眼分泌也有影响。

　　五、讨论

　　泪液分泌减少或病理性泪膜所致干眼症，近年来在临床有增多趋势，对于多种病因所致的干眼症，滴用泪液代用品仍是主要的治疗方法。常用的人工泪液有多种，主要缺点是效果短暂。戴角膜接触者使用润明除蛋白超凡舒适配方护理液可以起到一定作用，其效果同样不理想。我们采用了润明长效润眼液，可明显缓解临床症状。随访观察50例，有效率达93%。润明长效润眼液系有机化合物溶液，其主要成分是Poviden、硼酸、氯化钾、氯化钠、硼酸钠、依地酸二钠及山梨酸等，为无色透明稍带粘性的液体，溶于水，能与角膜上皮附着，增加泪膜的稳定性，可在一定时间内维持泪膜的完整，改善临床症状，对眼无毒副作用。

　　在检查中我们采用角膜前泪膜停留时间、TBUT、泪河宽度及Schirmer试验作为观察指标。Schirmer试验是常用的诊断泪液分泌不足的方法。一般认为它可以提示反射和基础的泪液分泌。泪河宽度与结膜囊泪液量成正比关系，干眼患者泪河宽度明显变窄或残缺。TBUT能够反映角膜干燥状况及泪膜完整性。泪液替代品在角膜前泪膜的停留时间的长短是其效果是否良好的重要指标。本项观察结果表明，润明长效润眼液在眼部的停留时间较润明除蛋白超凡舒适配方护理液为长，若正常TBUT以11s为下限，则润明除蛋白超凡舒适配方护理液为其2.5倍，润明长效润眼液为其3.8倍，因此每日以较少的滴眼次数，即可维持角膜的湿润和角膜上皮的完整性。