有关糖尿病患者白内障治疗的几个问题

　　白内障是指晶状体的混浊，根据混浊发生的部位，可分为皮质性白内障、核性白内障和囊膜下白内障。一般来说，囊膜下白内障多发生在瞳孔区，对视力的影响较大，会较早出现视力障碍，而皮质性白内障和核性白内障发生视力障碍相对晚一些。

　　一、糖尿病人白内障的特殊性

　　糖尿病人所患的白内障属于代谢性白内障，有两种状态。一种是真性糖尿病性白内障（属于代谢性白内障）。这是由于患糖尿病后，内环境生化异常导致白内障形成。这种白内障比较少见，以中青年糖尿病患者发病率最高，也常见于少儿糖尿病患者。真性糖尿病性白内障是从晶状体密集的前囊膜下小空泡形成开始，随着病情发展，小空泡可迅速发展成为典型的灰白色斑片状混浊，位于前、后囊下皮质浅层。此后，斑片混浊范围扩大，均匀分布在皮质层内，犹如雪花飘荡在灰色的天空，被称为“雪花样混浊”。其后发展为全面混浊状态。

　　另一种状态与老年性白内障相似。对于糖尿病人在中年以后发生的白内障，很难在糖尿病因素和老年因素之间做出准确鉴别。但由糖尿病引发的白内障在形态学上具有所有老年性白内障的特征，有很多证据支持这样一种现象，即糖尿病因素可以使老年性白内障提早出现或加速发展。

　　在糖尿病人所患白内障的发展过程中，具有特征性的病理变化是晶状体基质迅速发生的高度水肿，水隙大量形成，结果使晶状体膨胀增大。所以血糖迅速增高可导致明显近视，而如果将血糖迅速降至正常，则可产生远视。这些变化可在数日内完成，但要恢复到正常屈光状态则需要数周时间。

　　与正常白内障患者相比，糖尿病患者患白内障后，除了视力下降影响了正常生活，使生活质量下降以外，更重要的是由于屈光间质混浊影响了医生对患者眼底的观察，可能会导致对眼底病变的遗漏，也会贻误对眼底病变的激光治疗，给患者带来不可挽回的视觉损害。

　　二、糖尿病人白内障的治疗

　　不论是哪种类型的白内障，治疗的手段基本一致。对同时患有糖尿病的患者来说，白内障的发生发展与血糖高低有很大的关系，所以控制血糖尤为重要，特别是对真性糖尿病性白内障来讲，更是如此。

　　在白内障的早期，在无视力障碍且不影响观察眼底时，一般不需要进行特殊治疗。目前国内外出售的抗白内障药物很多，虽然这些药物在理论上试图从防止晶状体的异常代谢和蛋白变性方面予以治疗，但因目前尚没有精确而简单的晶状体混浊改变的科学定量检测方法与对比，而仅仅从患者主观感觉及视力变化来判断，因此没有确切的疗效评价。

　　手术是白内障治疗最有效的手段。对糖尿病白内障患者而言，手术目的有二：一是恢复视力提高生活质量，二是便于眼底病变的观察和治疗。在糖尿病患者中，单纯由白内障造成的视力损害，经过成功的手术治疗，视力可以得到大幅度的提升，手术的时机可以从容选择。而由糖尿病视网膜病变造成的视力损害，在某种程度上是不可逆的，如果错过了最佳治疗时机，会造成严重的后果。所以对糖尿病人白内障手术时机的选择，首先要考虑是否方便眼底病的治疗。因此，对一些中心视力尚好，而晶状体周边部或后囊下皮质混浊已经影响糖尿病视网膜病变激光治疗的患者，即便是白内障不严重也应该考虑及时进行手术治疗。特别要强调的是，如果糖尿病视网膜病变需要激光治疗，应该在白内障手术前尽可能充分地完成激光视网膜光凝，光凝不足的区域，应在手术后切口愈合的情况下尽快补充。对术前因白内障影响激光治疗者，应在术后尽快完成视网膜光凝。

　　三、关于白内障手术的一些问题

　　1、手术前的准备：包括眼部准备和全身准备两个方面。眼部准备首先是详尽的眼部检查和辅助检查，全面了解术眼外眼和眼表的情况、晶状体的混浊形态特征及核硬化的程度、是否伴有其他影响视功能的眼部疾病等等。此外，还应对手术可能遇到的问题及术后患者视力恢复的可能性做全面评估，做好心理上和物质上的准备。其次，术前1-3天局部应用抗生素及皮质激素或非甾体类抗炎药，也可在术前3天适当口服非甾体类抗炎药，这有助于清洁结膜囊并防止术后眼内感染性或非感染性炎症，同时也可在手术中维持瞳孔散大。对合并有糖尿病视网膜病变的患者，术前应根据晶状体混浊的程度，决定是否做眼底血管荧光造影检查，依此来决定是否需要先行视网膜光凝治疗。

　　全身准备除了同非糖尿病白内障患者一样，需要注意心脑、肝肾功能等全身情况之外，应特别注意血糖的变化。血糖控制不良不仅增加手术的风险，术后并发症的发生率也会明显升高。控制的标准一般为：空腹血糖≤8.3mmol/L，糖化血红蛋白≤11%。

　　2、手术方式的选择：单纯的白内障与其他白内障手术一样，行超声乳化白内吸出联合人工晶状体植入或白内障囊外摘除联合人工晶状体植入均可。因超声乳化手术具有切口小，术后反应轻等诸多优点，在有条件的医院应优先选择这种方式。对合并增殖性视网膜病变，需要做玻璃体切割手术的患者，则应根据具体情况酌情决定是否联合或分期手术。

　　是否为病人植入人工晶状体，要根据患者眼部并发症的具体情况而定。多数人认为增殖性糖尿病视网膜病变不应作为人工晶状体植入的禁忌，但是以下几种情况确不宜植入人工晶状体：严重的增殖性糖尿病视网膜病变伴广泛牵引性视网膜脱离；虹膜新生血管形成；新生血管性青光眼。

　　3、如何给糖尿病人选择人工晶状体：糖尿病患者人工晶状体的选择，应考虑到患者是否合并糖尿病性视网膜病变和其他眼部并发症。因前房型人工晶状体影响眼底检查并可能引起前房角损害和加剧虹膜新生血管形成，故很多医生已经不建议给患者使用。为了方便对糖尿病患者术后眼底的观察和激光治疗，过去很多文献都建议植入大直径（6.5mm-7mm）人工晶状体。而目前临床上使用的折叠型人工晶状体，大多数光学直径都是6mm的，基本能满足术后眼底观察和激光治疗的需要。就人工晶状体的材料而言，目前市场上种类很多。除了对合并糖尿病视网膜病变有可能需要做玻璃体切除并行硅油填充的患者，不宜使用硅凝胶人工晶状体外，大多数人工晶状体都可以选用。肝素表面处理的人工晶状体有减轻眼部炎症的优越性，可以作为优先选择的产品。另外，对手术后需要进行视网膜激光光凝的患者，不建议使用多焦型人工晶状体。

　　4、术后注意事项：糖尿病人的白内障手术后反应相对较重，有可能引起前房纤维渗出和虹膜粘连，甚至发生人工晶状体虹膜夹持。由于糖尿病患者在用药方面具有特殊性，所以术后合理用药尤为重要。我院的做法是：使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药点眼1个月，酌情使用短效散瞳剂活动瞳孔。由于某些糖皮质激素眼液会引起眼压升高，故用药期间应检测术眼眼压变化，及时调整用药。

　　术后对眼底的观察也十分重要。医护人员应做好对患者的健康教育，强调糖尿病患者定期进行眼底检查的重要性。如果病情需要，术后2周可行眼底荧光血管造影，术后1个月可行眼底激光治疗。

　　任何白内障术后都有可能发生后囊膜晶状体上皮增生，使屈光间质的清晰度下降，导致患者视力下降，并影响眼底观察。此时可酌情进行YAG激光后囊膜切开术或手术后囊膜切开。

　　对于糖尿病患者行人工晶状体植入术后是否会加重糖尿病视网膜病变的进展这一问题，各家报道不一，但有研究表明，白内障术后视网膜病变的进展与手术时血糖控制状况有密切的关系。