糖尿病视网膜病变可以致盲

　　典型病例

　　一个女孩二十多岁时被分配到糖厂工作，主要负责生产各种各样的糖果。她跟同事学会了一个不太好的习惯：在工作时，拿起流水线上的糖果随便嚼两下。但她本身偏胖，父亲有糖尿病，又喜欢吃汉堡这类高脂食物。

　　十年以后她的身材完全走形了，变成了一个胖胖的女士，逐渐出现吃得多、喝得多、尿得多、体重减轻——典型“三多一少”的症状。她到内分泌科去看病，医生根据她的症状和检查结果建议她去眼科查眼底，去心内科查心脏，去肾内科查肾功能，去外科查下肢血管。

　　但她没有听内分泌科医生的话，去各个科室排查糖尿病并发症，而且工作时喜欢吃糖，更没有严格控制血糖。过了一段时间，她突然发现自己双下肢浮肿，尿里有大量的泡沫。赶紧又去内分泌科看病，这次的检查结果十分糟糕。

　　在眼科，医生发现她的一只眼睛已经完全失明，另一只虽然还有视力，但已经错过了最佳的干预期；在心内科，医生建议她做介入治疗；在肾内科，医生判断她已经到了肾衰期；在外科，医生发现她的脚也已经出现感染。

　　最终，她因为错过了各种并发症的治疗时机，永远离开了她的亲人。

　　糖尿病视网膜病变为致盲性眼病

　　张新媛教授：糖尿病视网膜病变（简称糖网）是糖尿病眼病中最严重的并发症，也是致盲的重要原因之一，在各种致盲眼病中约占8%。我国为糖尿病大国，2003年我国糖尿病的发病率在世界上排第二（0.4个亿）。我国目前约有1000万的糖尿病患者并发糖网，在大于40岁的人群中，农村地区糖网占糖尿病发病人数的43%，城市地区约占37%。

　　但是，如果早期发现、早期治疗、早期干预的话，糖网引起的盲是完全可以避免的。例如上面病例中的女病人，医生曾经建议她到眼科看一看，那个时候她还没有症状，这个建议是非常正确的。因为糖网的早期症状很轻微，病人常常感觉不到，而眼科医生可以通过眼底检查能够发现病变，这时进行早期干预，盲是完全可以避免的。但她没有听从医生的建议，等再次到医院不得不看眼科的时候，一只眼睛已经失明了，另一只也错过了最佳的干预时机。所以大家一定要重视早期筛查，尽早到眼科就诊，以防致盲。

　　糖尿病视网膜病变患病的危险因素

　　张新媛教授：一个不容忽视的重要因素，就是糖尿病的病程。在二十世纪八十年代，糖尿病已经成为一种发病率比较高的富贵病。当时美国的一项研究发现，病程在五年之内的糖尿病人，发生糖网的比例比较低；超过十年的，比例达到了约50%；超过20年的，80%-90%的病人都会发生不同程度眼底病变。

　　有些患病的危险因素跟糖尿病是一致的，比如高血脂、高血压等等，其中血脂是特别重要的。2007年英国有一项调查，研究人员发现患者的血脂（和血糖）控制好了，糖网发生的几率降低了25%。所以大家一定要注意低脂饮食。如果有高血脂，一定要到内科控制血脂。

　　不良的生活习惯也是糖网的危险因素，比如吸烟、饮酒等。有一个比较有意思的现象，我在门诊的时候，经常看到一对夫妇来看病，两个人都六十多岁，糖尿病病程也都达到十年以上，但两个人都没有发生糖尿病视网膜病变。这说明，生活方式在糖网的发生、发展中起着很重要的作用。

　　糖尿病视网膜病变有哪些表现？

　　张新媛教授：根据我们的临床经验，有糖尿病史的人，如果感到眼睛干涩，可以做一些糖网早期的排除检查，这可能是神经元，特别是角膜上皮的视神经元受损的征兆。因为糖尿病视网膜病变在早期时已经发生了视神经元的损伤，虽然眼底的微血管还没有发生改变，但是临床一些检查已经可以检测到视细胞的损伤了。

　　随着病程的延长，有些病人可以出现不同程度的视力下降，甚至视物变形。有的病人可以看到有红色物体在眼前飘，通过散瞳眼底检查，会发现有玻璃体出血。

　　糖尿病视网膜病变如何分期

　　张新媛教授：糖网有两种分期方式，一种是85年由中华医学会眼科分会制定的六期分期标准，它是按照疾病的发展过程分的，国内还在用。另外一个是2002年在澳大利亚由内分泌和眼科专家共同制定的国际分期标准，分为五期。

　　国内的六期法分为两大类型，背景型和增殖型。前三期为背景型，后三期为增殖型，发展到第六期就会发生视网膜脱落，这是非常严重的。

　　背景型可以有视网膜渗出，也可以有早期的病变微血管瘤。而到了增殖期可以发现视网膜新生血管，有的病人感觉到眼前有红色的漂浮物，就可能是玻璃体中发生了出血。

　　根据国际分期标准，糖尿病性视网膜病变可分为非增殖性糖尿病性视网膜病变和增殖性糖尿病性视网膜病变。

　　哪些检查可以发现糖尿病视网膜病变？

　　张新媛教授：虽然眼睛是个非常小的器官，但视网膜的动脉和静脉是人体中唯一可以通过无创的检查手段用肉眼看到的，也就是说通过眼底镜就能看到视网膜动静脉的情况。眼底检查也可以给其他科室的医生提供一些间接或者直接的证据，比如眼底有比较典型的大片渗出时，就提示可能有糖尿病肾病，需要进一步去肾内科看病。

　　最基本的检查就是散瞳查眼底，有些病人嫌散瞳检查特别麻烦，但散瞳查眼底是非常必要的。眼睛的瞳孔非常小，在这么小的范围内检查可能会忽略很多微小的病变。因此我建议病人快速散瞳查眼底。使用快速散瞳药，它的药效只维持六到八个小时，而且散瞳后看远处是没有问题的，在阳光下戴个墨镜就可以了。散瞳以后，医生就可以根据眼底的表现，如微血管瘤、渗出等等，进行诊断与分期。

　　还有些无创的眼科检查对于早期发现糖网是非常有帮助的。一些有视力下降或者视物变形的病人，在详细的眼底检查之后，可以做眼CT。这个检查是在无创的情况下对眼底进行扫描，可以判断是不是由于黄斑水肿而引起的视力下降。因为老的观念认为长期的糖尿病视网膜病变可以引起黄斑水肿，但随着对疾病认识的深入，我们认为在视网膜病变开始的时候就可以出现黄斑水肿，而黄斑水肿是引起视力不可逆损伤的一个主要原因。在临床工作中，糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿非常难治疗。所以建议大家在疾病早期时做眼CT，可以帮助预防致盲。

　　常用的有创检查就是眼底荧光造影检查，它是根据造影观察眼底血管的情况，来发现肉眼看不到的病变，比如血管渗漏。还可以发现眼底的无灌注区（也就是没有血液流经、没有营养供应的地方），无灌注说明这个区域已经发生微血管的闭塞了，在这种情况下，即使没有视力下降，但如果病变范围达到一定程度，就需要激光治疗了。

　　总而言之，糖尿病人在眼睛出现任何不适的情况下，找内分泌或者眼科医生及时就诊，到眼科及时做散瞳眼底检查，甚至普通的眼底照相就可能早期发现病变，预防致盲。

　　糖尿病视网膜病变如何治疗？

　　张新媛教授：糖尿病视网膜病变是由糖尿病引起的微血管病变，所以降血糖就是一个重要的治疗原则。另外需要控制发病的危险因素，比如高血压，它本身就可以引起眼底的改变，再加上糖尿病，视网膜病变的发展会更迅速。

　　糖网早期可以采取药物治疗，比如一些改善微循环的药物，因为糖网是糖尿病的微血管并发症，改善微循环可以延缓疾病的进展。另外还可以根据眼底的表现对症治疗，比如眼底有出血，可以服用一些止血、活血的药物。

　　我重点介绍一下激光光凝术。在好大夫在线上经常看到一些病人询问，到了三期或者四期，需不需要做激光手术？很多病人认为在眼底上做光凝挺难受的，但我想告诉大家，视网膜光凝仍然是治疗糖尿病视网膜病变最有效的方法，它可以预防糖尿病视网膜病变的发展。另外，糖尿病黄斑水肿也可以做光凝，美国的研究发现黄斑区早期光凝可以降低病人盲的风险。

　　在眼底激光治疗术出现之前，根本没有好的方法来阻止糖尿病视网膜病变的发展。那时很多眼科医生眼睁睁看着病人病情进展，直到视网膜脱落、失明，非常无奈。所以如果病人符合激光光凝术的指征，我们建议还是尽早做手术，以防止病变的进一步发展。

　　当然激光治疗可能会有一些并发症，比如视力模糊，但发生的几率比较小，并且是可逆的。可如果错过了激光治疗的最佳时期，后果就很严重，最后就会失明了。

　　玻璃体注药是目前比较流行的方法，可以有效的治疗黄斑水肿和抑制新生血管的形成。

　　到五期视网膜出血，甚至六期视网膜脱离时，我们会建议先做玻璃体视网膜手术，目的是为了帮助病人把玻璃体内的出血清除干净。由于这些出血，病人看不到外面的情况，医生也看不到眼底的情况，所以把出血清除以后，就可以了解眼底情况，以达到进一步治疗的目的。

　　总而言之，医生在对眼底有一个全面评估情况下，为病人推荐一种最适合的治疗方式。病人也应该和医生及时沟通，选择最佳的治疗方案。