视神经挫伤与机械性损伤的诊断与治疗

　　眼球钝挫伤是最为常见的机械性闭合性眼外伤，其最主要的损害为视神经挫伤，在颅、面及眼球受伤后大约有10%的患者可合并有视神经损伤。视神经损伤常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。视神经挫伤后，即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。

　　诊断

　　视神经损伤部位：1。神经管区视神经损伤，多见于外伤性视神经病变；2。眼球与视神经交界处，多见于视神经撕脱伤；3。眶内和管内视神经段，主要由于直接损伤。

　　原发损害：包括视神经管口和颅口的剪切挫伤，局部骨折移位对视神经的挫伤；

　　继发损害：包括骨折和骨移位对视神经的压迫、挫伤后视神经管内出血和水肿压迫、神经鞘内出血和水肿导致鞘内压力增高。

　　(1)Ⅹ线头颅片、颅底断层摄片、CT扫描通过骨折线走向推断脑神经损伤；(2)MRI颅底薄层扫描偶可见神经根肿胀、出血、断裂情况；(3)电生理检查诱发电位可检测视神经损伤程度。

　　治疗方法

　　1。视神经对压迫、缺血缺氧及其敏感，故应作为急诊紧急处理。

　　处理措施：1。立即给予治疗：静脉快速滴注250ml甘露醇脱水，随后给予甲泼尼龙500mg静脉滴注。甘露醇脱水维持量100~150ml每8小时一次，2~3天；甲泼尼龙500mg静脉滴注，6~8h后可重复使用，一般使用不超过48小时。

　　2。尽快完成必要辅助检查：眼眶和视神经管CT检查2h内完成；视觉电生理检查12h内；MRI检查应在24h完成。根据以上情况，判断是否需要手术视神经管减压治疗。

　　3。手术治疗：希望在24~48h内进行。包括额径开颅手术，内窥镜下蝶筛入路，眶内壁进路等。

　　2．以非手术治疗为主

　　一、非手术治疗：(1)脱水药缓解颅内压及神经水肿。常用20％甘露醇150～200ml静脉滴注，每日1～2次。(2)糖皮质激素治疗保护神经，常用地塞米松10mg静脉滴注，每日1～2次。(3)扩血管，改善微循。口服云南白药胶囊及地奥司明。低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1～2次。(4)神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、鼠神经生长因子及弥可保。弥可保静脉滴注500μg，每日1～2次，10天后改口服，0。5mg每日3次。

　　二、手术治疗：

　　(1)手术指征：①骨折片压迫脑神经。②颅内压持续增高，脑神经受挤压。③非手术治疗无效。④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。(2)术前准备通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位；选择供移植用神经肌肉。(3)手术方式①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，如视神经管及面神经管减压术；②神经重建术，包括：直接重建，如神经断端直接吻合、神经移植吻合术；

　　三、术后处理：结合药物、理疗、针灸行综合性恢复。