老年性白内障的类型与治疗

　　老年性白内障是后天性白内障中最常见的一种，多发生在40～50岁以上的老人。

　　晶状体本身逐渐混浊，而全身和局部未查出明显病因者。常为双侧发病，可先后或同时发生，从发病到成熟可历时数月至数年。根据混浊发生的部位，老年性白内障可分为二类：核性及皮质性。皮质性分为周边皮质型及后囊性皮质型两种。

　　【临床表现】

　　双侧性，但两眼发病可有先后。视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。

　　1、皮质性白内障（corticalcataract）以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期。

　　（1）初发期

　　混浊首先出现在晶体周边部，皮质，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳后可见到眼底红反光中有黑色楔形暗影，瞳孔区仍透明，视力无影响。

　　（2）未成熟期或称膨胀期

　　混浊的皮质吸收水分肿胀，混浊加重并向周围扩展，体积渐增大，虹膜被推向前方，前房变浅，有发生青光眼的可能。在未成熟期晶体前囊下皮质尚未完全混浊，用斜照法检查时，可在光源同侧瞳孔区看到新月形投影，这是此期的特征。

　　（3）成熟期

　　混浊扩展到整个晶体，皮质水肿减退，晶体呈灰白色或乳白色。视力降至眼前指数或手动以下，此时晶体囊腔内的张力降低，晶体囊与皮质易分离，是白内障手术最理想的时期。

　　（4）过熟期

　　成熟期白内障经过数年后，皮质纤维分解变成乳汁状，晶体核下沉，晶体体积缩小，对虹膜的支持力减弱，可见虹膜震颤现象，乳化状的晶体皮质进入前房，可刺激产生晶体源性葡萄膜炎；若皮质被巨噬细胞吞噬，堵塞房角可产生晶体溶解性青光眼。

　　2、核性白内障

　　晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。故一般不等待皮质完全混浊即行手术。

　　3、后囊下白内障

　　在晶体后极部囊下的皮质浅层出现金黄色或白色颗粒，其中夹杂着小空泡，整个晶体混浊区呈盘状，常与皮质及核混浊同时存在，因混浊位于视轴区，早期即影响视力。

　　【病因学】

　　老年性退行性变：老年性的营养失调，新陈代谢障碍，老年性过度调节晶状体退行变与毛发变白，皮肤皱纹发生肌理相似。

　　【病理改变】

　　引起晶体混浊的因素有二：①晶体纤维吸收水分发生膨胀；②晶体囊膜上皮细胞在形态及性质上发生改变。

　　在老年性白内障时，先在晶体核及皮质间开始。初为晶体纤维间出现狭长裂隙及空泡，继之晶体纤维本身肿胀，改变体积，发生混浊如细沙状。由上皮细胞演变成的晶体纤维高度肿胀而变成一个大泡，内中有一核，此称为泡状细胞。这种纤维最后变性，形成许多大小不等球体称髓磷脂小球，即马氏小球（morgagnisgloules）。囊膜上皮细胞失去正常排列，部分消失及增生，晚期皮质内变性物质失去水份致晶体缩小。临床上见囊膜上白色斑，为部分囊膜上皮的增生。

　　【辅助检查】

　　了解晶体全貌，充分散瞳后在暗室内进行检查。具体方法如下：

　　1、焦点照明检查法：用灯光直接照射，看晶体有无混浊及脱位。

　　2、虹膜投影法：以细光呈45？自瞳孔缘斜行投射至晶体，如晶体混浊位于核心部，在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区，混浊越重阴影越窄。如晶体全部混浊则新月状阴影完全消失。

　　3、检眼镜彻照法：将光线投入瞳孔区内，正常时可见均匀之红影，如晶体或屈光间质混浊，则可见红影中有黑点或黑块，检查时可令患者转动眼球，看黑影移动与否，以了解混浊之部位。

　　4、裂隙灯检查法：以裂隙灯作光学切面检查，从前至后，可见许多明暗相间的层次结构，代表着不同时期的晶状体核，各层次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面较为清晰。