了解一下医生如何阅读眼眶CT片

　　CT是目前眼眶病诊断中最常用的检查方法之一。CT扫描可提供眼组织结构高分辨率切面图像及灰阶眼部图像，从而为眼科疾病的诊断提供了一种优越的检查方法。但由于种种原因，在眼部病变的CT分析和诊断上仍存在诸多问题。眼内疾病的诊断超声优于CT，而在眼眶病变的诊断中，CT优于超声。本文就眼眶病变CT诊断上的一些问题进行讨论，并介绍与眼眶病诊断有关的CT基础知识，这对全面分析眼部CT片非常重要。

　　一、眼部CT扫描方法

　　1.横断扫描患者仰卧检查床上，自眶耳线下方1cm向头颅顶作连续扫描，直至眶顶，4～5mm厚的层面检查需要6～8个层面。作薄层扫描时(1mm层厚)，全部眼眶需要近40个层面。

　　2.冠状扫描患者仰卧或俯卧检查台上，头过伸，使头矢状线与床面一致，两侧眶耳线与扫描基线垂直，向外耳道前4cm处向前连续扫描，层厚4～5mm。如作眼内病变CT扫描则自眼球开始向后扫描。

　　3.造影增强方法此方法是静脉给予一定量造影剂，注射完毕后再开始扫描。

　　4.压颈检查眶内静脉曲张常规CT扫描时多不显影，或仅显示小部分病变，欲观察病变全部范围可行颈部加压检查(图1，图2)。将血压计袋缠于患者颈部，摆好位置，加压至5.33kPa(高于静脉压)，再行扫描检查，扫描完毕后立即将气囊放松。

　　5.视神经扫描方法

　　为详细观察视神经病变(肿瘤、外伤等)，需要特殊CT检查方法。首先需要1mm厚薄层面，因为正常视神直径约3～4mm，常规4～5mm厚的层面不利于分析。第二需要特殊扫描角度，即作与眶耳线呈负15°的扫描线，再令病人眼向上视，这时视神经伸直，且与扫描线平行，CT即可在一个层面上观察视神经眶内段甚至管内段的全长。

　　二、眼部CT扫描层面厚度

　　常规眼部CT扫描厚度为5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平扫描8个层面即可包括全部眼眶内结构。眶内病变体积较大，可采用5mm厚度的扫描层面。但遇一些特殊情况或病变需较薄层面厚度扫描，如球内病变、眼外肌病变、视神经病变、或估计病变直径小于5mm时，需要3mm或1mm层厚扫描，否则因层面厚，病变小，不利于诊断和分析，甚至有可能遗漏病变的显示。由于薄层断面较少受体积平均影响，从而提高了图像分辨力，病变显示更清楚。

　　三、与诊断有关的CT名词解释

　　1.CT值CT图像是由身体某一选择层面一定数目的象素，按该层面固有的排列关系所构成。计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算出每个象素的X线吸收系数(或称衰减系数)。这个衰减系数再换算成CT值(简称H)，以作为CT检查中表达组织密度的统一单位。CT值以骨皮质和空气的衰减系数分别作为上、下限进行分度，这样就得出CT值。骨皮质的密度是+1000H，空气的密度是-1000H，水为0。眶内软组织的密度值为+20～+60H左右，眶内脂肪的密度为-70～-90H。

　　2.CT的窗宽和窗位

　　窗宽和窗位是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术。由于各种组织结构或病变具有不同的CT值，因此欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位，以获得最佳显示。

　　窗宽是CT图像上显示的CT值范围，在此CT值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。而CT值高于此范围的组织和病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差异；反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，均以黑影显示，也不存在灰度差别。增大窗宽，则图像所示CT值范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之间的灰度差别减少。减小窗宽，则显示的组织结构减少，然而各结构之间的灰度差别增加。如观察眼眶的窗宽为300H(窗位+30H，窗宽范围-115～+185H)，即密度在-115～+185H范围内的各种结构如眼外肌、视神经、球后脂肪均以不同的灰度显示。而高于+185H的组织结构如骨质(+1000H)和肿瘤内钙化(约为+200H)，其间虽有明显密度差，但均以白影显示，无灰度差别，肉眼不能分辨；而低于-115H的组织结构均以黑影显示，其间也无灰度差别。

　　窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包括CT值范围的CT值也有差异。例如窗宽同为300H，当窗位是0H时，其CT值范围为-150～+150H；如窗位是+40H时，则CT值范围为-110～+190H。通常欲观察某一组织的结构及发生的病变，应以该组织的CT值为窗位。

　　例如，眶内海绵状血管瘤平扫CT值在+50H左右，增强后CT值可高达+100H以上。如窗宽为100H，窗位为+30H，那么其CT值范围是-20～+80H，结果这个软组织肿瘤的密度(+100H)因超过窗宽的上限+80H，则与骨皮质的密度(+1000H)在CT上就无灰度差异，均以同样白影显示，因此易误诊为骨瘤。

　　有时为了更好的显示骨病变，采用骨窗，即窗宽在1000H以上，可显示细微的骨变化。图3显示(窗宽400H)右眶外壁骨及颞内前端骨增生(箭头)，外直肌移位；当采用骨窗时(1500H)，骨增生的内部结构显示良好，而眶内软组织无法分辨(箭头)。

　　四、增强CT扫描

　　由于球后脂肪CT值为-90H，眼外肌或视神经的CT值为+30H，一般眶内肿瘤的CT值也在+30～+50H范围内(仅少数含有脂肪类的肿瘤CT值在0以下，如皮样囊肿或脂肪瘤等，这有定性诊断意义)，这至少120H的CT差值使眶内肿瘤不用增强扫描也显示很清楚。

　　但有些特殊情况下，需要增强CT扫描，如眶上裂或眶下裂明显扩大(提示病变可能向眶外蔓延)、视神经管明显增粗、骨破坏、眶内病变向眶外蔓延等。例如视神经鞘脑膜瘤向颅内蔓延时，由于肿瘤的CT值(+30H～+40H)与颅内脑组织CT值(+30H)接近，CT无法显示出肿瘤。增强CT扫描后(肿瘤可达+80H以上)多数可显示出颅内病变。

　　增强后病变明显增强说明肿瘤内含血管丰富，如眶内血管性肿瘤、多数炎性假瘤、恶性肿瘤等常有明显增强现象；轻度增强的眶内肿瘤主要包括神经鞘瘤、含纤维成分较多的炎性假瘤等；无增强的包括各种囊肿类病变(但有时囊壁可有轻度增强现象)。由于所测CT值的位置或病变本身的CT值并非固定，且肿瘤的CT值在多数情况下互有重叠，无法仅据此作出较明确的诊断，所以测得的CT值仅作参考。图5为蝶骨嵴脑膜瘤，平扫CT显示右眼球高度突出，眶外壁软组织块影，眶外壁后端肥厚，颅内未见肿瘤侵及(箭头)。增强CT扫描后(图6)显示肿瘤侵及颅内海绵窦(箭头)。

　　五、常见眶内病变CT征象

　　1.良性肿瘤眶内良性肿瘤CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变，边界清楚，内密度均质(指肿瘤内密度在CT片上均匀一致)，如海绵状血管瘤(图7)、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。因肿瘤长期缓慢增长可引起眶内压增高，CT显示眶腔普遍或局部扩大。

　　充分分离骨折后缘，将嵌顿和疝入软组织、眼外肌复位。

　　1.2.3缺损修复和眶腔重建

　　为预防复位的软组织再次疝出，矫正扩大的眶腔容积需置入一种不吸收、不排斥的植入物。我院采用的是美国生产的Medpor材料，该材料在100℃下可任意塑形和剪裁，一般要大于骨折部位，可多块植入，内陷矫正应植入到赤道后，植入后眼球突出应过矫2mm。

　　2结果

　　72例手术患者中，术后眼球内陷矫正不足12例，复视加重4例，眶下神经损伤9例，限制性斜视6例，眼球运动障碍4例，球后出血1例，下睑下垂7例，泪囊损失1例。

　　3讨论

　　眼眶爆裂性骨折主要发生部位在眶下壁和眶内侧壁，是因为该处的骨壁薄弱，且均与副鼻窦腔相邻。骨折所导致的并发症，在本组病例中主要是眼球内陷及复视，另外有报道可引起眶上裂综合征，视力下降或丧失，眼球移位等。手术是改善和治疗眼眶爆裂性骨折并发症的主要方法，不同手术时机，填充材料量的估计及手术技巧对眼眶爆裂性骨折手术并发症有着重要的影响。

　　本组病例主要手术并发症为术后眼球内陷矫正不足，眶下神经损伤，上睑下垂，限制性斜视及复视加重，植入物量估计不足是导致术后眼球内陷矫正不足及下睑下垂的主要原因，从解剖结构上分析，眶下壁骨折修补充填植入物矫正眼球内陷，优于眶内侧壁，根据CT和三维重建，可来决定植入物量的多少，有报道1cm3体积可改善眼球突出度0.8mm，修补眶下壁骨折，植入物压迫或切断眶下神经，是眶下神经损伤的直接原因，但若植入物量过大则会导致眼球运动障碍，眼球偏位，出现复视，眼外肌嵌顿分离不彻底或者植入物压迫眼外肌都可导致限制性斜视及复视，早期手术，10~14天较为合适，组织水肿或球后血肿已基本消失，组织嵌顿发生明显粘连尚未形成，手术易于分离组织及其复位，且眼外肌尚未因长期嵌顿而肌肉麻痹不能恢复，对晚期手术病例的患者，虽可明显改善眼球内陷，而对复视患者，即使手术解除嵌顿，但由于眼外肌的纤维瘢痕化和眼外肌鞘膜和节制韧带损伤的影响，效果常不理想。

　　由此所见，笔者认为早期手术是减少眼眶爆裂性骨折手术并发症、恢复视功能的最佳时机，填充材料量的估计及手术技巧对眼眶爆裂性骨折手术并发症有着重要的影响。