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心胸外科—药物治疗

2018-05-11 来源:养生正道、胃肠病  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:颅内出血少见,在上述剂量情况下发生率0.1%年。在长期应用阿司匹林过程中,应该选择最小的有效剂量,达到治疗目的和胃肠道不良反应方面的平衡。
以下将根据作用机制不同分述稳定型心绞痛内科治疗的药物。
 
1.抗血小板治疗
 
(1)阿司匹林。乙酰水杨酸(aspirin,阿司匹林)可以抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集,防止血栓形成,同时通过抑制血栓素F(TXA2)的形成,抑制TXA所致的血管痉挛。因此阿司匹林虽不能直接改善心肌氧的供需关系,但能预防冠状动脉内微血栓或血栓形成,有助于预防心脏事件的发生。稳定型心绞痛患者可采用小剂量75-150md。不良反应主要有胃肠道反应等。颅内出血少见,在上述剂量情况下发生率0.1%年。在长期应用阿司匹林过程中,应该选择最小的有效剂量,达到治疗目的和胃肠道不良反应方面的平衡。
 
(2)ADP体拮抗药。噻氯匹定,或氯吡格雷首次剂量300m,然后75md,通过ADP体抑制血小板内钙离子活性,并抑制血小板之间纤维蛋白原的形成。本类药物与阿司匹林作用机制不同,合用时可明显增强疗效,但合用不作为常规治疗,而趋向于短期使用,如预防支架后急性或亚急性血栓形成,或用于有高凝倾向,近期有频繁休息时心绞痛或反复出现心内膜下梗死者。氯吡格雷是一种可供选择的对胃黏膜没有直接作用的抗血小板药物,可用于不能耐阿司匹林或对阿司匹林过敏的患者。
 
(3)肝素或低分子肝素。抗凝治疗主要为抗凝血酶治疗,肝素为最有效的药物之一。近年来,大规模的临床试验表明低分子肝素对降低心绞痛尤其是不稳定型心绞痛患者的急性心肌梗死发生率方面优于静脉普通肝素,故已作为不稳定型心绞痛的常规用药,而不推荐作为抗血小板药物用于稳定型心绞痛患者。
 
2.抗心绞痛药物
 
(1)(体阻滞药。体阻滞药通过阻断拟交感胺类的作用,一方面减弱心肌收缩力和降低血压而起到明显降低心肌耗氧量的作用;另一方面减慢心率,增加心脏舒张期时间,增加心肌供血时间,并且能防止心脏猝死。既能缓解症状又能改善预后。因此,体阻滞药是稳定型心绞痛的首选药物。体阻滞药应该从小剂量开始应用,逐渐增加剂量,使安静时心率维持在55-60min,严重心绞痛可降至50min。
 
普萘洛尔(propanolol,心得安)是最早用于临床的体阻滞药,用法3-4次d,每次10m,对治疗高血压、心绞痛、急性心肌梗死已有30多年的历史,疗效十分肯定。但由于普萘洛尔是非选择性体阻滞药,在治疗心绞痛等方面现已逐步被体选择性阻滞药所取代。目前临床上的常用的制剂有美托洛尔(metoprolol,倍他乐克)12.5-50m,2次d;阿替洛尔(atenolol)12.5-25m,2次d;醋丁洛尔(acebutolol,醋丁酰心胺)200-400md,分2-3次服;比索洛尔(bi-soprolol,康可)2.5-10m,1次d;噻利洛尔(celiprolol,噻利心安)200-400m,1次d等。
 
(体阻滞药的禁忌证:心率50min、动脉收缩压90、中重度心力衰竭、二到三度房室传导阻滞、严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘、末梢循环灌注不良、严重抑郁者等。
 
本药可与硝酸酯类药物合用,但需注意:①本药与硝酸酯类制剂有协同作用,因而起始剂量要偏小,以免引起直立性低血压等不良反应。②停用本药时应逐渐减量,如突然停药有诱发心肌梗死的危险。③剂量应逐渐增加到发挥最大疗效,但应注意个体差异。
 
我国慢性稳定型心绞痛诊断治疗指南指出,体阻滞药是慢性稳定型心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物,应逐步增加到最大耐剂量。当不能耐体阻滞药或疗效不满意时可换用钙拮抗药、长效硝酸酯类或尼可地尔。当单用体阻滞药疗效不满意时也可加用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类,对于严重心绞痛患者必要时可考虑体阻滞药、长效二氢吡啶类钙拮抗药及长效硝酸酯类三药合用(需严密观察血压)。
 
(2)硝酸酯类制剂。硝酸酯类(nitrate)药物能扩张冠状动脉,增加冠状循环的血流量,还通过对周围血管的扩张作用,减轻心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛。
 
硝酸酯类常见的不良反应是头晕、头痛、脸面潮红、心率加快、血压下降,患者一般可以耐,尤其是多次给药后。第一次用药时,患者宜平卧片刻,必要时吸氧。轻度的反应可作为药物起效的指标,不影响继续用药。若出现心动过速或血压降低过多,则不利于心肌灌注,甚至使病情恶化,应减量或停药。
 
静脉点滴长时间用药可能产生耐性,需增加剂量,或间隔使用,一般在停用10h以上即可复效。其他途径给药如含服等则不会产生耐性。
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