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肺曲霉病如何有效治理?

2018-04-17 来源:王志农心胸外科团队、东方和谐心胸  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病是最常见的类型,肺组织破坏严重,治疗困难。肺部曲霉感染多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。
肺曲霉病如何有效治理?
 
肺曲霉病主要由烟曲霉引起。该真菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲霉病。曲霉属广泛存在于自然界,空气中到处有其孢子,在秋冬及阴雨季节,储藏的谷草发热霉变时更多。吸入曲霉孢子不一定致病,如大量吸入可能引起急性气管支气管炎或肺炎。

曲霉的内毒素使组织坏死,病灶可为浸润、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。临床上主要有三种类型。
 
1.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病是最常见的类型,肺组织破坏严重,治疗困难。肺部曲霉感染多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死,伴坏死性血管炎、血栓及菌栓,甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见,部分患者有咯血,病变广泛时出现气急和呼吸困难,甚至呼吸衰竭。影像学特征性表现为X线胸片显示以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞;胸部CT显示,早期为晕轮征,即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血),后期为新月体征。部分患者可有中枢神经系统感染,出现中枢神经系统症状体征。
 
2.曲霉肿又称曲菌球,本病常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。系曲霉在肺部原有的空腔内繁殖、蓄积,与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲霉肿。曲霉肿不侵犯组织,但可发展成侵袭性肺曲霉病。可有刺激性咳嗽,常反复咯血,甚至发生威胁生命的大咯血。因曲霉肿与支气管多不相通,故量不多,痰中亦难以发现曲霉。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影,随体位改变而在空腔内移动。
 
3.变应性支气管肺曲霉病多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后,阻塞小支气管,引起短暂的肺不张和喘息的发作,亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰,偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝,烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现,一般解痉平喘药难以奏效,外周血嗜酸性粒细胞增多。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张,可发生于双侧。中央支气管囊状扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征”。
 
诊断肺曲霉病除职业史、机体免疫状态、临床表现及X线检查外,确诊有赖于组织培养(病变器官活检标本)及组织病理学检查,可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝,直径约2~4mm;组织或体液培养有曲霉属生长。临床上病理学诊断较为困难,如呼吸道标本培养阳性,涂片见菌丝至少连续2次;或肺、脑、鼻窦CT或X线有特征性改变;患者为免疫抑制宿主应怀疑为曲霉感染。免疫抑制宿主侵袭性曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和(或)抗原测定有很好的特异性和阳性预测值。用曲霉浸出液做抗原皮试,变应性患者有速发型反应,表明有IgE抗体存在。血清曲霉抗体测定、血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有帮助。
 
治疗侵袭性曲霉病首选两性霉素B,尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量\[1~1.5mg/(kg·d)\]。如患者不能耐受,首次宜从小剂量开始,每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静滴,逐日增加5~10mg,至最大耐受剂量后维持治疗。可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病和免疫状态个体化决定疗程。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心悸、腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。两性霉素B脂质复合体肾毒性较小,主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者,剂量为5mg/(kg·d)。氟胞嘧啶每日50~150rag/kg,分3次口服,连续1~3个月。伊曲康唑第1、2天每12小时1次,每次200mg,约1小时静滴完毕,以后每日200mg。主要不良反应为消化不良、恶心、腹痛和便秘,也可引起心功能不全。其他对曲霉有效的药物还有伏立康唑和卡泊芬净等。
 
曲霉肿的治疗主要为防治威胁生命的大咯血,如条件许可应行手术治疗。支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。
 
急性ABPA需加用糖皮质激素,开始可用泼尼松0.5mg/(kg·d),1周后改为隔日1次。慢性ABPA,糖皮质激素剂量为7.5~10mg/d。其剂量和疗程根据情况决定。可酌情使用受激动剂或吸入糖皮质激素。
 
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