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胸腺肿瘤分期的历史及进展

2018-04-04 来源:杨鹏心胸外大夫、珠医心胸外病区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:胸腺上皮肿瘤(Thymicepithelialtumors,TETs)是罕见的原发性纵隔肿瘤,起自胸腺的上皮组织,包括胸腺瘤、胸腺癌和神经内分泌肿瘤(NETs)
胸腺上皮肿瘤是比较少见的原发性纵隔肿瘤。因发病率低,目前缺少一个由UnionforInternationalCancerControl(UICC)和theAmericanJointCommissiononCancer(AJCC)发布的官方分期系统。现有的分期系统种类繁多,争议较大,也未得到临床的验证,难以指导临床治疗策略的选择,也不利于术后的管理和判断预后,阻碍了该类疾病的研究进展。目前国际胸腺恶性肿瘤兴趣组(InternationalThymicMalignancyInterestGroup,ITMIG)和国际肺癌研究协会(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)正联合着手制定一个广泛的、统一的、操作性强的胸腺恶性肿瘤新分期系统。
 
胸腺上皮肿瘤(Thymicepithelialtumors,TETs)是罕见的原发性纵隔肿瘤,起自胸腺的上皮组织,包括胸腺瘤、胸腺癌和神经内分泌肿瘤(NETs),约占前纵隔肿瘤的50%,占所有肿瘤的比例不到1%,因此也被称为孤儿病(orphandiseases)。该疾病临床进程缓慢,存在多种组织学特征及生物学行为,其病因学到目前为止仍不清楚。外科手术是主要的治疗方法,化疗和放疗也经常应用。文献显示[1-2],彻底的手术切除、组织学类型和肿瘤分期是该病的相关预后因子。
 
最早可追溯到1960年,胸腺瘤被分为侵袭性和非侵袭性两大类[4]。1978年,Bergh[5]根据症状、肿瘤的范围和组织学类型首次提出胸腺瘤的分期,将胸腺瘤分成三期(见表1),提出了彻底的肿瘤切除(R0)与好的生存有关。1979年wilkins和Castleman[6]也强调了彻底的手术切除是最重要的预后因素,10年的生存率可达到68%,并在Bergh分期的II期中增加了纵隔胸膜或心包侵犯,指出肿瘤的浸润性生长是一个不利的预后因素。
 
1981年Masaoka总结了1954-1979年在日本大阪医学院就诊的93例胸腺瘤病人的资料,提出了Masaoka分期[7](表2),这也是迄今为止应用最广泛的分期系统。该分期将胸腺瘤分为4期,其中Ⅰ、Ⅱ期可以行彻底的手术切除(R0),而大部分Ⅳ期的胸腺瘤病人(8/11)仅能行部分切除手术(减瘤手术)。该分期强调了临床特征的重要性,提出了胸腺瘤临床进程的惰性,从最初局部组织浸润到后期通过淋巴或血运转移,其生存率逐步下降。回顾性研究得出R0切除的3年和10年的生存率分别为89%和75%,提示肿瘤的外侵和彻底的手术切除是重要的预后因子。与Berg和Wilkins分期的区别在于对II期外侵的描述上,认为应该正确区分宏观肉眼所见的侵犯至胸腺周围脂肪组织或纵隔胸膜与微观病理学上观察到的包膜受侵,事实上界定侵犯或纤维粘连有时是比较困难的[8]。
 
1985年,Verley和Hollmann结合术中肿瘤外侵情况和手术切除程度提出了新的分期方案[9],该方案强调了胸腺瘤外侵对于预后的重要性。研究发现胸腺瘤不外侵与外侵5年和10年的生存率分别为85%和80%和50%和35%,随着肿瘤外侵的程度增加,生存率逐步下降。
 
1991年Gamondes等提出了GETT(TheGrouped’EtudedesTumeursThymiques)分期方案[10],该分期是基于法国巴黎地区11家医疗机构共识的基础上得出的,目前仍在法国的一些医疗机构沿用[11]。该分期是结合了Masaoka的宏观评估和外科手术切除的情况综合考虑的。根据他们的分期,胸腺瘤5年和10年的生存率分别为,Ⅰ期96%、88%,Ⅲ期84%、56%,Ⅳ期73%、18%,得出的结论是肿瘤分期和彻底的手术切除是主要的预后因子。
 
1994年,Koga在Masaoka分期的基础上进行了改进,将其中的一些内容进行了简化,部分情形得到了降期[12](表3)。Koga认为显微镜下的包膜受侵并不是真正意义上的外侵,除非肿瘤真正突破了包膜,将原来Masaoka分期中Ⅱb期降到了Ⅰ期。并对Masaoka分期中Ⅱa和Ⅱb期进行了重新定义,将显微镜下外侵突破了包膜定为Ⅱa期,肉眼可见侵犯到周围脂肪组织定义为Ⅱb期。后期统计的生存曲线显示,Masaoka-koga分期中Ⅰ期与Ⅱ期,Ⅲ期与Ⅳ期没有差别,高分期中肿瘤复发和死亡率更高,因此作者认为4期的分期系统又可以简化为有外侵(Ⅲ期/Ⅳ期)和无外侵(Ⅰ期/Ⅱ期)两大类胸腺瘤。值得一提的是Masaoka-koga分期是目前唯一通过了大样本(1320例)验证的分期系统[13],也是目前ITMIG和IASLC组织制定新分期过程中建立数据库的基础。
 
2003年,Asamura[14]认为包膜受侵不影响生存,提出应根据胸腺上皮肿瘤的直径和侵犯周围结构/器官的数量来进行分期。侵犯的结构/器官的类型和数量决定了手术能否切除彻底。Asamura将Masaoka-koga分期中Ⅰ、Ⅱ期合并为Ⅰ期,定义为:不管是否有包膜侵犯,肿瘤局限于两侧的纵隔胸膜内;拆分了Masaoka-koga分期中的Ⅲ期,并根据肿瘤大小和侵犯结构/器官的数量重新定义了Ⅱ期和Ⅲ期,Ⅳ期与Masaoka分期相同。
 
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