王建安教授：心脏瓣膜病介入治疗，这些进展你需要了解

2018-03-12 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：随着越来越多的中心可以进行TAVR，规范地进行TAVR非常必要。2017年首次公布的《经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径》，为TAVR的顺利实施和推广奠定了基础。

随着中国老龄化的不断严重，瓣膜病患者越来越多。TAVR领域进入一个全新的发展时代。2017年对于国际和中国的TAVR来说是非常重要的一年，取得了重要进展。

王建安

主任医师

浙江大学医学院附属第二医院

经导管主动脉瓣置换（TAVR）

TAVR适应证进一步扩大

外科手术中危人群

针对外科手术禁忌和高危主动脉瓣狭窄（AS）人群，PARTNER和CoreValveUSPivotal等大型临床试验均证实了TAVR技术的安全性和有效性。基于以上研究，2014年美国心脏病学会和美国心脏协会（AHA/ACC）《心脏瓣膜病患者管理指南》（下称《指南》）正式推荐TAVR治疗高危（IIa，B）及存在外科手术禁忌（I，B）的主动脉瓣重度狭窄患者。

SURTAVI研究显示对于有临床表现的外科中危的主动脉瓣重度狭窄患者，应用自膨胀式瓣膜行TAVR在2年随访的有效终点即全因死亡与致残性卒中上不亚于传统的外科手术（SAVR）。因此结合2016年公布的PARTNERIIa研究结果，2017年AHA/ACC《指南》将TAVR手术的适应人群扩大到中危患者（IIa，B），同时高危患者（I，A）以及存在外科手术禁忌证患者（I，A）的推荐级别和证据等级均较2014年AHA/ACC《指南》得到提高。

同时2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，联合欧洲心胸外科学会（EACTS）发布了2017年ESC/EACTS《指南》更是将中危患者行经股动脉路径TAVR的推荐等级升至（I，B）。

外科生物瓣膜衰败患者

ACC2017年会公布了STS/ACCTVT注册研究的结果，TAVR用于SAVR术后生物瓣膜衰败患者，院内及1年死亡率与常规TAVR类似。同时PARTNERIIValveinValve研究结果也显示对生物瓣膜衰败的患者行TAVR手术死亡率和并发症发生率较低，术后1年的血流动力学，功能和生活质量的的改善有明显效果。

2017年ESC/EACTS《指南》中也指出瓣中瓣TAVR技术可做为经导管或外科瓣膜置换术生物瓣膜衰败后的治疗方式。

TAVR术后亚临床血栓与抗凝治疗

亚临床血栓与术后抗凝或抗血小板方案一直是一个热门话题。RESOLVE和SAVORY两个注册研究提示，SAVR和TAVR发生生物瓣亚临床血栓的比例分别为4%和13%。服用华法林或新型口服抗凝药（NOAC）的患者发生生物瓣亚临床血栓的比例明显低于抗血小板治疗的患者。而原有瓣叶活动减退的患者服用抗凝药物3月后大部分患者的瓣叶活动恢复，因此2017年AHA/ACC《指南》更新中，针对低出血风险的患者行TAVR术后至少使用3个月维生素K拮抗剂（VKA）使国际标准化比值（INR）达到2.5（IIa，B）。

极简式TAVR的应用前景

传统的TAVR术要求在杂交手术室、全麻、经食道超声、外科医师以及体外循环备台准备的情况下进行。2014年，BabaliarosV等首先提出极简式TAVR概念，即可以在普通导管室进行，采用局麻强化，经胸心脏超声，通过股动脉入路，皮下穿刺、血管缝合器缝合，将TAVR手术大大简化，而不需外科医师在场备台。

美国经导管心血管治疗年会（TCT）2017上公布了共纳入411名行极简式TAVR患者的3MTAVR临床试验结果。结果显示采用经股动脉TAVR临床路径，80.1%的患者可在术后第二天出院，术后48h内出院患者达89.5%，同时与其他传统TAVR临床试验结果相比，30天内不良事件未增加。进一步说明了极简式TAVR可以使得手术流程更为简易、安全且费用较低。但是否选择极简式TAVR还要结合中心经验、瓣膜种类等因素。

TAVR治疗成人AS决策路径公布

随着越来越多的中心可以进行TAVR，规范地进行TAVR非常必要。2017年首次公布的《经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径》，为TAVR的顺利实施和推广奠定了基础。

从发现严重AS患者具有主动脉瓣置换术（AVR）适应证开始，将现场检查清单和流程分成四个部分：1.术前选择和评估（团队初步评估、功能评估、风险分层以及综合风险/获益评估）；2.影像学检查和评估（检查时机、检查方式）；3.流程实施中的关键问题（手术准备、手术细节和并发症管理等）；4.TAVR术后患者管理（术后短期管理和长期随访）。

中国TAVR的重大突破

与国外相比，虽然我国TAVR起步较晚，但2017年国产瓣膜取得了突破性进展，杭州启明公司的经股动脉途径的VenusA瓣膜和苏州杰成公司的经心尖途径的J－Valve瓣膜获CFDA批准相继上市，为中国TAVR的快速发展奠定了基础。

世界首个预装瓣膜Venibri（杭州启明医疗）完成了FIM研究，多次在国际会议手术演示中亮相，王建安教授团队也多次到印度实际指导Venibri瓣膜的手术。第二代可回收VenusAPlus于浙江大学医学院附属第二医院进行了第一例成功置入。上海微创的VitaFlow瓣膜也已完成随访工作，进入CFDA报批流程。同时爱德华公司的SapienXT和苏州佩嘉公司的TaurusOne瓣膜也相继进入临床试验。

除了瓣膜本身的进展，技术上的改进尤其是针对二叶瓣畸形的策略取得了突破，王建安教授在国际上首次提出基于瓣上结构测量指导瓣膜尺寸选择的「杭州经验」，逐渐得到国际同行的认可。

经导管二尖瓣修复/置换（TMVr/TMVR）

随着越来越多的中心可以进行TAVR，规范地进行TAVR非常必要。2017年首次公布的《经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径》，为TAVR的顺利实施和推广奠定了基础。从发现严重AS患者具有主动脉瓣置换术（AVR）适应证开始，将现场检查清单和流程分成四个部分：1.术前选择和评估（团队初步评估、功能评估、风险分层以及综合风险/获益评估）；2.影像学检查和评估（检查时机、检查方式）；3.流程实施中的关键问题（手术准备、手术细节和并发症管理等）；4.TAVR术后患者管理（术后短期管理和长期随访）。

经导管二尖瓣修复（TMVr）

二尖瓣的解剖学结构远较主动脉瓣复杂，相比较经导管二尖瓣置换术，经导管二尖瓣修复术相对成熟，应用较为广泛。

MitraClip

经导管二尖瓣修复术目前最成熟的手术器械是MitraClip，全球已经开展50000余例。根据美国经皮瓣膜治疗注册研究（TVTRegistry），从2013年11月到2015年9月期间，来自145家医院包括1867例病人的研究统计显示，接受MitraClip二尖瓣修复术的30天死亡率为5.2%，1年死亡率为25.8%，1年内因心衰再入院率为20.2%。

总体来说，二尖瓣修复在美国地区是一种快速有效并且安全的技术。对于把外科手术高危或禁忌（STS评分＞8分）、解剖合适、预期寿命超过1年的症状性重度原发性MR患者行MitraClip，不同指南对其推荐程度相似，2012年ESC/EACTS《指南》（Ⅱb，C）、2014年AHA/ACC《指南》（Ⅱb，B）。而2017年两版指南的更新对MitraClip的推荐等级未进行提高。

其他经导管二尖瓣修复装置

EdwardsTM经导管二尖瓣缘对缘修复装置、HarpoonTM经心尖人工腱索植入以及ARTOTM经导管二尖瓣修复装置等经导管二尖瓣修复装置也取得了一定进展。国产的由上海中山医院研发的ValveClamp正式亮相，已完成前期的动物试验。

经导管二尖瓣置换术（TMVR）

虽然TMVR是当前研发的热点，但是至今仍无一款成熟的瓣膜可用，相比较而言，美敦力的Intrepid和雅培的Tendyne相对表现较好。

新型TMVR的最新结果公布

MedtronicTMIntrepid

INTREPID研究纳入了50例重度MR、高手术风险、轻度或无MV钙化和左心室射血分数≥20%的患者。结果显示，MedtronicIntrepidTM系统TMVR成功率高达98%，但死亡率偏高，30天死亡率高达9.8%，1年存活率为76.5%。

AbbottTMTendyne

Tendyne早期28例的研究结果喜人，成功率93%，而30d死亡率仅4%，但最新75例的统计结果显示手术成功率仅80%，30d死亡率为6.7%，也并不尽如人意。目前该装置进一步改进，尤其是对左室流出道梗阻发生的概率可降低。

特殊情况下的TMVR

TCT2017公布了MITRAL研究结果，探究EdwardsTMSapien瓣膜在外科手术禁忌的重度二尖瓣病变患者行TMVR的安全性及有效性，90名患者分为二尖瓣瓣环重度钙化组（ViMAC）组、瓣环成形环术后（ViR）组、外科二尖瓣生物瓣置换术后（ViV）组。结果显示，对于ViR组患者行TMVR，术后显著改善患者症状，器械成功率为70%，30天死亡率为6.6%。对于ViMAC组患者，并发症发生率常较高。

可见对症状性严重的MAC患者来说，TMVR具有一定挑战性，但对于外科瓣膜置换失败的患者，TMVR是治疗重度二尖瓣疾病手术高危患者的有效替代手段。

二尖瓣反流决策路径公布

与TAVR相同，ACC临床专家共识文件工作组同时基于「2014年AHA/ACC《指南》」制定的2017版《二尖瓣反流的管理决策路径专家共识》，从鉴别、确认、评估、治疗和随访等方面，为二尖瓣反流的治疗提供了详细的实践指导。

尤其要求临床医生对二尖瓣反流的机制、严重程度进行充分了解，心超定量评估反流程度和有效版口面积。对于原发性及继发性二尖瓣反流患者，不可混淆在一起进行治疗。对于继发性二尖瓣反流，行外科治疗前，应该先充分进行优化的药物及介入治疗。

总体来说，该共识为临床治疗二尖瓣反流的患者提供了详细的指导。

经导管三尖瓣修复

MitraClip在三尖瓣反流（TR）的应用

2017年5月9日发表在Circulation上的一篇研究纳入64名来自意大利的不适合外科换瓣的慢性重度TR的患者。结果显示，器械成功率为97%，术后91%的患者在反流等级上至少有1级降低，术后心功能显著提升。该研究评估了三尖瓣反流患者应用MitraClip器械的安全性和有效性。

其他经导管三尖瓣修复装置

TriLign系统是MitraLign应用于三尖瓣修复系统，经颈静脉途径进行。15例的患者的数据表明手术成功率80%，未发生严重并发症，30d的随访提示反流量平均减少37%，安全有效，但需要进一步大样本研究。

FORMA研究纳入了30名功能性TR患者（术前心脏起搏器置入比例为24%，所有患者均经左锁骨下静脉入路）。结果显示，30天随访期间，患者死亡率为6.9%，心功能显著提高。研究表明，EdwardsTMFORMA系统经导管TR修复术在技术上存在可行性，可降低TR严重程度，改善心功能状态。

TRI-REPAIR研究纳入了30名TR患者。结果显示，器械成功率为100%，30天随访期间，2例患者死亡，1例患者出现卒中，心功能得到明显改善。该研究表明，EdwardsTMCardioband系统经导管TR修复术在技术上存在可行性，可降低TR严重程度，改善心功能状态。

TriValveRegistry

TCT2017公布了TriValve研究结果，共纳入178名TR患者行经导管三尖瓣修复术。使用器械类型为：65%MitraClip，10%Trialign，8%TriCinch，7%Cardioband；6%FORMA；3%腔静脉主动脉瓣置入术（CAVI）。结果显示66.4%的患者手术成功；30天死亡率2.2%，1年随访总体生存率83%。结果显示了经导管三尖瓣修复技术的可行性，但是如何选择适合人群仍然是一个值得讨论的话题。