原发性食管恶性黑色素瘤一例

患者男，58岁，因吞咽困难3个月于2013年1月7日入院。体格检查发现右侧颈部可触及一大小为2.0cm×2.0cm的肿大淋巴结，表面光滑，与周围组织分界尚清，活动度尚可，无压痛。既往体健，近2个月体质量减轻约5kg。食管泛影葡胺造影示距主动脉弓上缘60mm处食管变窄，局部管壁可见不规则充盈缺损，范围约170mm，黏膜破坏，造影剂通过不畅。肺部CT示食管中上段管壁不规则增厚呈团块状软组织影，外轮廓不规则，边界显示欠清，增强扫描见不均匀强化，病变与气管、主动脉弓及近端降主动脉分界不清，周围脂肪间隙模糊，相邻气管壁环形略增厚，管腔变窄，病变周围及纵隔内见肿大淋巴结影，见图1。胃镜检查在距门齿约18cm食管入口处见2个灰黑色息肉样隆起肿物堵塞管腔，表面粗糙，质脆接触易出血，继续进镜见管腔内散在分布新生肿物，污秽粗糙，凹凸不平，表面见糜烂、溃疡形成，伴活动性渗血，进镜至距门齿约30cm处管腔狭窄，内镜无法通过，见图2。病理检查示：肿瘤细胞异型性较大，间质与实质分界不清，见明显较大的嗜酸性核仁(图3、图4)。免疫组织化学染色：S-100(＋)，抗黑色素瘤特异性单克隆抗体(humanmelanomablack，HMB)45(＋)，黑色素A抗体(＋)，Ki-67阳性细胞40%(图5、图6)。

 

该患者临床分期为Ⅳ期，为晚期患者，不适宜行手术治疗。行顺铂＋氮烯咪唑方案化学疗法4疗程，患者因侵及左右支气管的癌肿破溃，窒息死亡。确诊后存活13个月。

 

 

原发于食管的黑色素瘤十分罕见。原发性食管恶性黑色素瘤(primarymalignantmelanomaoftheesophagus，PMME)平均发病年龄为60.5岁，男女比例为2∶1。好发于食管中下段，约占PMME的90%～95%。PMME的病因仍然不确定，目前认为与黑色素细胞的数量增多及形态异常有关，其发生率为25%～30%[1]。该病易发生转移，多数PMME确诊时已有40%～49%发生转移，周围淋巴结转移占40%～80%，肝转移占31%，纵隔淋巴结转移占19%，肺转移占18%，脑转移占13%[2]。

 

PMME的临床表现不典型，约70%的患者表现为进食哽咽感、吞咽困难、胸骨后疼痛、消瘦等，与食管癌的临床表现相比无特异性。目前多通过内镜检查、CT、正电子发射计算机断层成像、MRI和活组织检查进行诊断及临床分期。内镜下多见灰黑色、不规则息肉状肿物，触之易出血，出现壁内转移时可见卫星灶。

 

该病确诊需依据病理检查结果，HE染色下见黑色素瘤细胞大小不等，呈圆形、梭形或不规则形，胞质内多见黑色素颗粒，但少数只有少量或缺乏黑色素细胞的病变，常被误诊为阴性或低分化鳞状细胞癌等其他肿瘤。大多数黑色素瘤免疫组织化学染色时HMB45，黑色素A抗体，S-100均阳性，CK阴性，Ki-67增殖指数40%～45%[3]。目前将HMB45及S-100阳性作为判断PMME的金标准。近年来，发现黑色素A蛋白在原发灶及其转移灶中的敏感度均高于HMB45。被认为是一种辨别黑色素病变的有效肿瘤标志物之一。

 

目前认为，如无明确证据提示其他黑色素瘤好发器官有病变时，则诊断食管黑色素瘤为原发。早期PMME无明显临床症状，内镜下，早期PMME多表现为位于食管中下段，颜色较深的表面略粗糙的扁平病变，颜色通常为黑色、深褐色或蓝色，而无色素的早期病变极难被发现。镜下活组织检查可以初步判断病变的组织类型，但常无法全面判断病变整体情况。因此若怀疑为早期PMME病变时，可对病变及全身进行全面评估，若病变局限于黏膜层且无脉管浸润及远处转移者方可考虑行内镜下切除。切除后可对整体病变进行病理检查，同时实现了早期PMME的内镜下治疗。超声内镜检查可判断病变浸润深度，以及是否出现周围淋巴结转移。而正电子发射型计算机断层显像是判断是否发生远处转移的重要方法。检索到的12例早期病变中，7例PMME采取内镜下切除治疗，除1例术后4个月时出现复发外，其余6例随访8～25个月未见肿瘤复发及转移，故早期发现与治疗可明显改善患者的预后[4，5，6]。

 

随着内镜的技术发展，可对早期病变进行内镜下治疗，但根治性切除术仍是早期患者的首选方法，复发、存在单发转移病变的患者也应尽可能行手术治疗，可提高患者远期生存率。化学、放射疗法及生物治疗作为姑息性治疗的疗效并不十分确切。本例患者确诊时已出现远处淋巴结转移，采取化学联合生物治疗方法，存活13个月。

 

晚期PEEM预后极差，Sabanathan等[7]于1989年报道139例PMME患者平均生存时间为10个月，经过外科治疗的患者术后平均生存时间为13.4个月，5年生存率为4.2%。但当病变分期为T1N0M0时，患者的平均生存时间可提高到36个月，Volpin等[8]于2002年报道25例分期较早患者的5年生存率达37%。因此早期诊断及治疗可明显提高患者生存率。

 

综上，PMME是罕见的恶性肿瘤，预后极差，早期PMME的术后生存率明显提高，因此通过内镜对PMME进行早期确诊并及时行外科根治性切除或内镜下治疗是十分重要的。对于中晚期患者，放射、化学疗法，以及生物治疗已逐渐开展，具体疗效有待于进一步研究。