食管癌放疗穿孔防治研究进展

食管癌是高发的恶性肿瘤之一，其发病率居全国恶性肿瘤第3位，死亡率居第4位。在过去的几十年中，虽然食管癌的诊断、治疗等方面已取得长足的进步，但还远未达到令人满意的程度。2012年CROSS研究报道，新辅助放化疗后手术较单纯手术治疗能将中位总生存期从24个月延长到49.4个月，HR＝0.657，95%CI为0.495～0.871，P＝0.003。延长随访后进一步证实，新辅助放化疗加手术综合治疗能带来显著的生存获益，HR＝0.68，95%CI为0.53～0.88，P＝0.003。由此，新辅助放化疗加手术综合治疗已成为胸段食管癌的标准治疗方案。对于不可手术的晚期食管癌患者，近距离放射治疗也是较好的姑息治疗方式并被ESMO和ESGE指南强烈推荐。近年出现的支架与125Ｉ近距离放疗相结合的疗法———食管内放射治疗支架置入术，取得了更好的姑息疗效。

 

随着放疗在食管癌治疗中地位的不断提升，食管癌放疗相关并发症及其死亡率也逐渐受到更多的关注。作为消化道严重的急症之一，食管穿孔是放疗的灾难性并发症，虽然发生率较低（2.55%～7.6%），但预后很差，死亡率很高。因为容易继发难以控制的纵隔感染，进而导致胸腔及全身感染，甚至引发中毒性休克、死亡。为了提高食管癌放疗穿孔的认识，以便在临床工作中做到积极预防、早期诊断、早期治疗，减少食管癌放疗穿孔发生率，提高穿孔患者生存率，本研究通过查阅文献资料并结合临床工作经验，对食管癌放疗穿孔的原因、临床表现、诊断、治疗和预防进行了总结。

 

 

食管癌本身可发生自然穿孔，这主要是因为肿瘤外侵较深，管壁变薄，在吞咽或剧烈咳嗽时管腔内压力增高导致，尤其是有较大较深的溃疡时，容易合并局部坏死灶感染，从而引起穿孔。Sun等研究报道，在17例穿孔患者中，11例是深溃疡型（64.7%）。放疗中和放疗后穿孔是食管癌穿孔的主要组成部分。邹济华等报道外科治疗的41例食管癌穿孔患者中，32例系放疗后出现。Han等报道20例食管癌穿孔患者中，14例系放疗导致。

 

食管癌放疗穿孔主要是因为肿瘤组织消退速度与正常组织的修复速度不均衡所致。肿瘤的消退过快与肿瘤放疗敏感性及照射剂量大、速度快有关。腔内型、蕈伞型食管癌对放疗较敏感，放疗时应警惕穿孔可能。而影响正常组织修复能力的原因有放疗后纤维化，局部血液供应差，合并感染，局部大量炎性细胞渗出。食管癌放疗后局部组织水肿，加上食管癌患者免疫功能减退，容易继发白色念珠菌等真菌感染。食管念珠菌病，尤其是坏死性真菌性食管炎，极易导致食管穿孔。

 

Chen等回顾性分析322例食管癌放疗患者临床资料，研究了食管癌放疗中和放疗后出现食管穿孔的危险因素。结果显示，食管癌放疗穿孔的危险因素有二程放疗、囊外淋巴结累及食管、总生物剂量＞100Gy、T4、年龄＜60岁、同步放化疗、卡氏评分＜70，其中，前5个因素在多因素分析中也差异有统计学意义。Chen等研究了食管癌根治性放化疗或放疗后复发者进行补救性手术治疗、放化疗或最佳支持治疗的疗效对比分析，共纳入95例患者。51例接受了手术治疗，36例接受了放化疗，另外8例只接受了对症支持治疗。结果显示，对症支持治疗组生存率显著低于手术组和放化疗组（P＝0.018），而手术组和放化疗组之间差异并无统计学意义（P＝0.697），但放化疗组食管气管瘘或食管穿孔发生率高达19.4%。Zhou等回顾性分析了多家医院食管癌根治性放化疗后局部复发的患者（114例）进行二程放疗（55例）对比不放疗（59例）的疗效，发现二程放疗能提高生存率，但食管癌穿孔/瘘的发生率高达20%（11/55）。何斌等研究报道，对45例食管癌放疗后局部复发患者采用再程调强放疗，结果42例完成放疗，其中5例出现食管穿孔并死亡，发生率为11.9%。均高于食管癌放疗穿孔总体发生率。因此，对于二程放疗患者，放疗过程中应严密观察放疗反应，谨防食管穿孔。

 

食管癌近距离腔内放疗也是穿孔的高危因素之一。因为病变食管壁脆弱，腔内放疗的导管坚硬，操作不慎很容易并发穿孔。对于有放疗史的复发性食管癌患者，穿孔发生率更高。WongHeeKam等回顾性评估了有放疗病史的复发性食管癌患者采用高剂量腔内近距离放疗（5～7Gy/次，4～6次）的效果，结果显示高剂量腔内放疗也许可以作为一种有效的挽救疗法，但也有一定风险，穿孔发生率达13%。

 

诊断

 

食管穿孔的临床表现缺乏特异性，因此容易漏诊或误诊。常见的症状有胸痛、咳嗽、呛咳和发热等。进行性加剧的胸骨后或背部剧烈疼痛是食管癌穿孔的主要征兆，临床医生常对此认识不足而单纯予止痛处理。但并非所有患者都有典型的胸痛症状，合并糖尿病者可由于神经病变而感觉迟钝，出现无痛性食管穿孔。食管-气管（支气管）瘘可出现咳嗽或呛咳，临床医生易误诊为放射性气管炎而单纯予雾化止咳等对症治疗。消化道细菌可经食管瘘口迅速进入纵隔或肺部，引起纵隔炎、食管周围炎或肺部感染而发热，形成纵隔脓肿时可伴有高热。血常规检查可见白细胞尤其是中性粒细胞显著升高。值得注意的是，当穿孔造成食管主动脉瘘时，可出现Chiari三联征，即胸骨后疼痛、信号性呕血、无症状期后大出血。此病异常凶险，如早期诊断，可争取尽快手术治疗，但抢救成功率极低。

 

食管穿孔的诊断并不困难，可通过常用的辅助检查如食管X射线检查（泛影葡胺造影）、食管CT等明确诊断。食管泛影葡胺造影可见造影剂分流入胸腔、纵隔、气管、主支气管和支气管，可见单侧或双侧支气管树状影，纵隔影增宽，边缘模糊，甚至可见单侧肺萎缩及气液平。食管穿孔的CT征象有食管周围纵隔的软组织中有含气影，食管周围的纵隔或胸膜腔内有脓腔形成，食管内充气伴相邻的纵隔或纵隔旁有积气积液影。胸腔穿刺术时抽出有臭味的胸腔积液并含有胃内容物或食物残渣、口服亚甲蓝后抽出蓝染的胸腔积液、胸腔积液生化检查示淀粉酶增高及pＨ值＜6.0，也是食管穿孔征象