胸腺瘤重症肌无力？胸腺瘤的术后辅助放疗

 

　　良性胸腺瘤术后无致死性合并症，95%无复发，术后5年存活率为50%～70%。恶性胸腺瘤预后较差，常于切除后出现复发和转移，如胸膜腔转移产生胸水，心包受侵产生心包积液。值得提出的是，恶性胸腺瘤很少发生远处转移，仅有个别病例报告恶性胸腺瘤晚期发生肝、肾等器官转移。恶性胸腺瘤术后5年存活率为23%～54%，10年存活率为17%。胸腺瘤除了肿瘤复发和转移外，合并重症肌无力时，呼吸衰竭也是其死亡原因之一。因之不合并重症肌无力的良性胸腺瘤预后最好，有重症肌无力的良性胸腺瘤与无重症肌无力的恶性胸腺瘤预后相似，有重症肌无力的恶性胸腺瘤预后最差。组织病理学上胸腺癌预后最差，上皮型和混合型胸腺瘤预后不佳，淋巴细胞型预后最好。北京协和医院110例胸腺瘤外科治疗结果表明，单纯性胸腺瘤无重症肌无力组，三、五、十年存活率为90.2%，71.42%和0%，胸腺瘤合并有重症肌无力组三、五、十年存活率分别为82.85%，65.38%和50%。即在长期存活率方面，有重症肌无力的胸腺瘤与没有重症肌无力的胸腺瘤，这两组之间无明显差别，换句话说，重症肌无力对于胸腺瘤病人的预后影响不大，原因是什么呢？可能是目前对于重症肌无力病人内外科治疗技术的提高，以及术后加强监护呼吸道管理的完善，使重症肌无力本身对病人的存活不构成主要威胁。国外文献亦有作者提出重症肌无力对于胸腺瘤病人的长期存活无影响。

 

 

　　胸腺瘤是一种对放射治疗敏感的肿瘤，放疗在胸腺瘤治疗中占有重要的地位。虽然缺乏临床随机对照研究，但现有的回顾性临床资料分析表明，有选择性的术后放疗可使胸腺瘤患者生存获益。在20世纪80年代，曾推荐各期胸腺瘤患者无论是否完全切除都应行术后放疗。而最近的研究主要集中在究竟哪期肿瘤或者哪种切除状态的患者可以从术后放疗中获益。

 

　　有研究结果显示，对I期且完全切除的胸腺瘤患者随访32年，复发率为2%～3%。由此认为，Ⅰ期胸腺瘤患者不可能从术后放疗中获益。一项来自中国医学科学院肿瘤医院的小样本随机临床试验结果显示，术后放疗对于Ⅰ期胸腺瘤患者无生存获益。一项采用SEER登记资料的回顾性研究(n=901)也显示，术后放疗对于Ⅰ期胸腺瘤患者无治疗获益。

 

　　术后辅助放疗可以显著提高Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者的总生存率，特别是对于非完全切除的患者。有研究显示，RO切除术后未行放疗的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤者的5年复发率为47%，而行术后放疗的患者未见复发。但回顾性分析也显示，术后放疗对患者无治疗获益。2009年，一项592例患者的Meta分析显示，在减少复发方面，术后放疗对于完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者无治疗获益。Utsumi等报道324例胸腺瘤手术治疗患者，其中119例患者进行了术后放疗，认为Ⅰ、Ⅱ期及A、AB、Bl型患者不建议接受辅助放疗；而Ⅲ期、Ⅳ期及B2和B3型患者无论是否接受术后放疗，其生存率差异也无统计学意义。

 

　　虽然对胸腺瘤术后放疗的评价还未完全取得循证医学的证据支持，但是文献中的倾向是：Ⅰ期患者不建议进行术后放疗；Ⅱ期及以上患者，无论是否完全切除，仍建议采用术后放疗，这也是美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)胸腺肿瘤治疗指南所推荐的；对不完全切除的Ⅲ期和Ⅳ期患者，术后放疗是标准治疗。对完全切除的患者，术后放疗的剂量推荐为50—60Gy；对不完全切除和大块肿瘤残留的患者，术后放疗的总剂量应>60Gy。为减少正常组织并发症和提高肿瘤照射剂量，建议采用三维适形或调强放射治疗技术。