关于冠脉支架植入手术与冠脉搭桥手术 支架介入术与心脏搭桥术

　　关于冠脉支架植入手术与冠脉搭桥手术

　　治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生狭窄的情况下，就要考虑做心脏搭桥手术。而随着医学技术的发展，冠状动脉血管存在狭窄（70％以上）或闭塞的时候，可以考虑支架介入治疗。但是当冠脉病变达到一定严重程度时，冠脉搭桥则成为唯一治疗手段。

　　支架手术

　　心脏支架手术，是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术。简单的说，心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术。病人在局部麻醉的情况下，接受手术，一般在穿刺24小时后就可以下床，手术过程并不复杂。一般术后三天即可出院。大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者,平板运动试验或24小时动态心电图(Holter)监测证实有显著缺血的高危患者，为了保持其体力劳动和参加体育锻炼，提高工作和生活质量，降低严重或致死性心脏事件的风险，如冠脉造影有严重病变，均可考虑选择冠脉支架术。该类病人成功率高，致残或致死率低。许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛药物不理想者,通常适合做冠脉支架术。该类患者多数有单支或多支冠脉病变,冠状动脉支架置入术成功率高,风险小,术后心绞痛缓解明显。急性心肌梗塞是由于心肌血流严重减少和突然停止所致，最常见的原因是主要的冠状动脉发生粥样硬化——血栓闭塞。支架术是非常有效的重建冠状动脉灌注的手段，适合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠状动脉内支架能进一步扩大冠脉介入治疗的结果。该方法可获得急性心肌梗塞治疗的即刻效果,使更多的心肌得以保护,心肌缺血时间更少，患者受益更多。如果患者有呼吸系统的疾病，接受全面麻醉可能会有危险，不适合接受常规体外循环搭桥，而应选择支架治疗。

　　支架手术过程

　　1.心脏血管狭窄部位和X线显像

　　2.球囊进入狭窄部位和球囊扩张

　　3.支架进入及释放过程

　　4.造影剂显像确认冠脉处理效果

　　搭桥手术

　　搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径。按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。

　　如果病变血管较多，选择介入治疗则要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。冠心病心肌梗死后并发症如心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。伴有糖尿病的患者若行普通支架手术，出现再狭窄率较高，而药物支架问世时间较短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。

　　搭桥过程:

　　1、全身麻醉，锯开胸骨，抽取部分乳内动脉，或取大隐静脉作为桥接血管

　　2．建立体外循环，灌注心肌保护液

　　3.在心血管阻塞处施搭建新血管

　　4.恢复心肌供血及全身血液循环

　　支架植入术是通过导管技术完成的，仅需要局部麻醉，创伤小、痛苦轻，可短期住院。同时，为人们所顾虑的支架内再狭窄问题，也因药物支架的使用而发生率明显降低，由原来金属裸支架的17%~30%，下降为目前药物支架的10%以下。而外科搭桥手术突出的优点是能够彻底治疗100%闭塞的冠脉病变，需要再次血运重建者较少。但是，冠脉搭桥术要在全麻、体外循环下开胸，暴露心脏和主动脉，手术创伤较大，住院时间长，恢复正常活动相对较慢。

　　在接受支架手术的患者当中,18个月内有30%需要再次手术,而接受搭桥手术的患者只有5%需要再次手术。支架手术的长期生存率是98.2%，而搭桥手术为98.9%三处动脉阻塞而接受支架手术治疗的患者在三年内的死亡人数是用搭桥手术治疗者1.56倍。两处阻塞的死亡人数是用搭桥手术治疗者的1.33倍。因此，只有根据病人具体情况选择合理的手术方式，患者才能得到最有利的治疗。正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件，而患者各脏器功能状态(肝、肾功能，呼吸功能，心功能等)也是选择手术的必要条件。

　　支架介入术与心脏搭桥术

　　冠心病的病理机制

　　通俗点讲，冠心病就是灌溉心脏的水管不通了，导致心脏缺血，需要管道维修工修理，维修工有两个办法：

　　1.支架植入术

　　在原来的水管里放支架，将狭窄部位支撑起来，恢复狭窄水管的直径；

　　2.冠状动脉旁路移植术，俗称搭桥手术

　　找另外的水管材料（乳内动脉，大隐静脉等），从大水管上搭另一条管路到狭窄远端，恢复病变冠脉所供心肌的血流供应。

　　心脏支架手术

　　支架通过从大腿的股动脉或者手腕的桡动脉处插入一根导管，在X光的指引下，移动到狭窄部位，把小伞撑开，以使狭窄部分得到扩张，让血

　　流顺利通过。以下是心脏支架手术的全过程:

　　1.局部麻醉后，导管在X光的引导下，由患者大腿根部动脉进入，直达心脏相关部位。

　　2.导管到达冠状动脉入口后，将会注入显影剂，使血管在X光拍照下清晰显示出来。

　　3.当导管进入阻塞部位后，用球囊把血管撑开数次，以使其复通。球囊加压每次都会比上一次稍多一些，以防过快的加压使血管破裂。

　　4.阻塞部位复通后，会在复通部位放置金属支架，以防血管塌陷导致再次的阻塞。

　　支架放置示意图

　　5.当复通手术完毕后，医生还会再次进行显影拍照，以对比手术前后的变化，确保冠状动脉没有阻塞。

　　注入显影剂，便于观测

　　6.如果经过心脏支架手术后，阻塞情况没能得到很好的改善，则要考虑进行冠状动脉搭桥手术了。

　　7.术后要立即将一个止血沙袋压于大腿导管入口处，以帮助伤口愈合。

　　以上是心脏支架手术的全过程。

　　心脏搭桥术

　　心脏搭桥术就是在心脏动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，让血液绕过狭窄的部分，恢复病变血管所供心肌血流供应。

　　心脏搭桥术是一项心脏开放性手术。手术将会分两部分同时进行，一为心脏本身的手术，二为旁路血管（腿部大隐静脉、乳内动脉等）的取材手术。

　　从手术方式的来看，心脏支架术属于介入手术，创伤小，恢复快，无需全麻，住院时间短；而搭桥手术目前常规需要开胸手术，需要体外循环，创伤较大，恢复较慢。两者的手术费用视具体血管情况各有不同。

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