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稳定性冠心病患者治疗:药物、支架还是搭桥?冠心病搭桥手术之刨根问底!

2017-09-25 来源:冠心病互助圈、 加一块儿  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:随着冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗的长足发展,对稳定性冠心病患者各种多支病变、复杂病变的处理日趋完善,且手术成功率也显著提高,造成稳定性冠心病患者越来越多。

  稳定性冠心病患者治疗:药物、支架还是搭桥?

  那么,冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗两种血运重建方法之间,以及与单纯优化药物治疗相比,在改善预后、减少心血管死亡率方面是否存在差异?稳定性冠心病患者该如何合理选择及优化不同的治疗方案呢?

  什么是稳定性冠心病

  传统意义上稳定性冠心病指稳定型劳力性心绞痛。稳定性心绞痛是临床最常见的一种心绞痛。它是指在相当长的一段时间内(病程稳定1个月以上)病情比较稳定,心绞痛发生的频率、持续的时间、诱因及缓解方式均相当固定。

  2013年欧洲心脏病学会发布了《稳定性冠状动脉疾病管理指南》提出稳定性冠心病不仅涵盖稳定性劳力性心绞痛,同时包括既往已明确的冠状动脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者。

  各种治疗方法的比较

  1、裸金属支架和药物治疗的比较

  2007年《新英格兰杂志》发表的COURAGE研究比较了药物联合介入治疗和单纯药物治疗稳定型心绞痛的临床效果。

  本研究提示金属裸支架处理稳定性冠心病患者,并不能较药物组降低死亡率或再发心肌梗死率、改善长期预后。同时,以循证医学为基础的药物治疗及危险因素的积极干预均能降低斑块易损性,减少心血管事件。

  2、药物支架和药物治疗的比较

  2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)PCI指南专家委员会汇总分析了61项关于介入治疗的临床试验,结果显示,相对于药物治疗,药物支架治疗能改善患者的心绞痛症状而未能改善稳定性冠心病患者的生存率。

  同时,介入治疗会增加短期心肌梗死的发生率,且并未降低长期心肌梗死的发生率。

  3、冠脉搭桥治疗和药物治疗的比较

  1994年Lancet发表了一项跨度10年的回顾性研究,结果显示,搭桥组5年、7年、10年的死亡率显著低于药物治疗组,左主干组死亡率较单支/双支/三支病变组死亡率下降幅度更大。通过临床和血管造影危险因素分层发现,低危组,冠脉搭桥治疗与药物治疗相比,生存延长。

  由此得出,冠脉搭桥治疗较药物治疗显著降低死亡率,尤其对于高危、中危的稳定性冠心病患者可延长生存期。

  4、冠脉搭桥治疗和冠脉介入支架治疗的比较

  2011年ACCF/AHA指南指出,对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱发的室性心动过速所致猝死患者复苏成功后的患者;对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全(射血分数35%-50%)的冠心病患者,冠脉搭桥手术要优于冠脉介入支架治疗。

  5、合并糖尿病的稳定性冠心病患者血运重建方式的选择

  基于诸多研究,对于合并糖尿病的稳定性冠心病患者的血运重建《2014版欧洲心肌血运重建指南》建议:

  对于多支病变和(或)有缺血证据的稳定性冠心病患者,对于稳定性多支病变且手术风险在可接受范围内患者,优先建议冠脉搭桥手术;

  对于稳定性多支病变且SYNTAX积分≤22的患者,应考虑冠脉介入支架治疗;推荐优先选用新一代药物支架。

  尽管对糖尿病合并多支病变的稳定性冠心病患者建议首选冠脉搭桥,临床实际工作中,还应全面衡量。

  评估患者的卒中风险、肺功能、肾功能、营养情况及心理状态能否承受外科手术,再对全身情况适合外科手术的患者进行合理的冠脉支架介入治疗或药物治疗。

  综上所述,对于稳定性冠心病患者的治疗策略,应以优化药物治疗和改善生活方式为基石,在指南的指导下规范选择冠脉搭桥手术、冠脉支架植入术或单纯优化药物治疗。

  金属裸支架优于单纯球囊扩张,第一代药物支架优于金属裸支架,但均未能降低患者远期死亡率。第二代药物支架能降低全因死亡率,获益接近冠脉搭桥手术。合并糖尿病的多支病变稳定性冠心病患者,建议首选冠脉搭桥手术。

  冠心病搭桥手术之刨根问底!

  1.什么是冠心病?

  心脏就像人体内的发动机,是个往身体各部位“送血”的泵,它自身也需要血液供应来维持正常工作,冠状动脉就是给心脏供血的血管,如果冠状动脉发生痉挛、器质性狭窄或堵塞,就会引起心肌缺血甚至坏死,我们称之为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,简称“冠心病”,也称为“缺血性心脏病”。临床上病人可以出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表现。

  2.冠心病是怎么形成和发展的?

  动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。血管内脂质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积,形成脂质斑块,使血管壁内层逐渐增厚,管腔变窄,管壁变硬,血流通过减少,这个病理过程叫做“动脉粥样硬化”,通常始于儿童期,伴随人的一生。更通俗的打个比方,就像自来水管道,如果不停的有脏东西逐渐附着在管壁上,慢慢越来越多,最终会导致水流变细,极少数甚至停水了。动脉粥样硬化不是仅发生在冠状动脉,而是全身的动脉都会发生,引起狭窄。很多病人术前进行超声检查会发现颈动脉、椎动脉、肾动脉内存在硬化斑块甚至导致的狭窄,也是这个原因。

  随着斑块的逐渐增大、增厚,可能会堵塞冠状动脉,使心脏的供血逐渐减少,当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时,心肌就会发生缺血、缺氧,表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状,称为“心绞痛”,通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候,休息或舌下含化硝酸甘油可以缓解,严重时在休息状态下甚至睡眠时也会发作。

  这里要补充一点,很多病人说,自己从来就没有过心绞痛,只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”,怎么也会是心绞痛呢?其实,心绞痛的发作并不一定“痛”,大多数人不“痛”,只是上面提到的“胸闷、不适”,还有的病人表现为“胃疼”、“牙疼”、“嗓子疼”、“嗓子发紧““左侧肩膀和胳膊疼”、甚至仅仅表现为乏力等,更甚至有的病人完全没有任何症状,只是查体时发现有心电图或者心脏超声异常,做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。但这种病人,仔细追问病史,绝大多数病人还是有过不适的,只是不严重,未引起足够的重视而已。无论症状如何各异,冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,如果造影结果有问题,那就是冠心病。目前流行的“冠脉CT”检查,只能是初步的筛查,不能做为最后的明确诊断,也不能做为是否需要放支架和做搭桥的依据。

  接着说,斑块还有可能破裂,引起急性血栓形成,造成冠状动脉的急性闭塞,称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前区不适,向后背部、左前臂或咽喉等部位放射,休息或者舌下含化硝酸甘油不能缓解,如果心肌缺血超过一定的时间,心肌细胞将发生永久性坏死,不能再生,如果缺血面积较大,可能发生心衰或者猝死。

  冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉,其中左冠状动脉经较短的左主干后分出前降支和回旋支。我们通常所说的“三支病变”,即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什么都认为比较严重呢?从下图可以看出,左主干(下图中“左冠状动脉”所指的位置)位于左冠状动脉的源头,就像水源堵塞了,下游所有区域就都干涸了一样,一旦这里发生严重狭窄,将导致2/3的心脏发生缺血,所以说比较严重。

  3.怀疑得了冠心病应该做什么检查?如果确诊了,内科放支架好还是外科做搭桥手术好?

  如果怀疑自己得了冠心病,不要随便吃药,应该去正规专业的医院,专业的科室(心内科)就诊,大夫会给您开心电图、心脏超声、运动负荷试验、核素检查、心脏CT和冠脉造影等检查。需要强调的是,只有冠脉造影是诊断的金标准,是否需要做,应该由心内科大夫根据您的情况做出判断。

  如果经冠脉造影,明确了诊断,有以下五种情况:第一,确实有冠心病,但程度不严重,不需要内科放支架或外科搭桥手术,仅需要口服药物治疗并配合饮食调整和适当运动。第二,病变程度到了仅仅靠吃药不能解决的地步,需要并且适合内科放入支架治疗。第三,病变程度和范围到了不适合放支架的程度,必须外科搭桥手术。第四,病变程度和范围适合内外科协作,外科微创搭一根主要的且远期通常率高的动脉桥,内科大夫在其它病变血管放入支架,共同完成治疗,我们称之为杂交手术。第五,病变程度和范围以及合并的其它状况,无法放入支架和外科搭桥,只有依靠服用药物维持,这种状态是患者及家属,还有我们医生不愿意看到的,因此,建议大家诊断明确即应尽早治疗。另外还有一种比较特殊的情况,举个例子说明:如果病人发病是急性下壁心肌梗死,经内科医生造影发现右冠(即本次心梗的发病血管)可以直接支架解决,但是其他血管不适合放支架,这时内科医生会考虑尽快挽救正在缺血受损的下壁心肌,在右冠放入支架,首先保证病人安全。而不适合放支架的前降支,由以后行外科搭桥。其实这也是杂交手术里面一种合理的治疗方式,为什么在这里单独提一下呢?我们临床工作中发现,大多数病人对这种治疗方式了解的不够,不理解,说“支架不能解决全部问题为啥给我放?让我遭两次罪,还不如直接搭桥呢!”在此我们一并解释一下。

  至于病人最关心的问题,如果经冠状动脉造影检查,明确了病变严重,放支架、搭桥手术或采用杂交技术,到底哪种更好呢?如何选择呢?这是一个专业问题,具体的选择需要大夫根据病变的情况,结合病人的身体其它状况等因素综合考虑。因人而异,无法给出具体的答案。即使我们大夫,也是根据不断更新的指南,选择对病人最有利的方法。我们总的原则是,在内科做冠脉造影的同时,由内科大夫判断是否适合放支架,如果适合,就放入支架治疗。如果不适合放,才考虑由外科会诊,看看是否适合做搭桥手术。有少部分病人,适合进行杂交手术。总之,关于这个问题,我们的建议是病人及家属应该充分信任大夫,认可并尊重大夫的治疗方案。只有互信,才能取得最好的治疗效果。

  4.单纯吃药能不能治愈冠心病?

  首先,药物治疗是冠心病治疗方式里最基础的部分,贯穿于冠心病治疗的各个阶段,无论是植入支架还是搭桥后,都离不开基础的药物治疗。例如,抗血小板药物、倍他受体阻滞剂、以及控制高血压、高血脂和高血糖的相关药物,还有膳食治疗等。但是,单凭这些药物是不能够治愈冠心病的。如果经冠脉造影检查(诊断金标准)确诊,且需要支架或搭桥治疗,那您选择单纯药物治疗的风险就会很高,例如心绞痛复发、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。如果诊断为冠心病初期,尚不需要支架或搭桥,也要进行充分的基础治疗,目的是改善症状、防止进展及复发。这一点可以查阅冠心病二级预防的相关内容。

  5.什么是冠脉搭桥手术?

  所谓“搭桥”,是冠状动脉旁路移植术或冠状动脉搭桥手术的简称。就是取病人自身其他部位的血管,例如乳内动脉,大隐静脉或桡动脉等,做为“桥”材料,为心脏阻塞的血管相对应的区域开辟一条新的通道,跨越冠状动脉的狭窄部位,与远端血管吻合,使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位,达到远端血管,使狭窄远端缺血的心肌重新得到血液供应,从而解决了心肌缺血的问题。搭桥手术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情况不同,许多患者在接受冠状动脉搭桥手术后几天,便能上下楼梯。若恢复良好,一周后便能上街。术后1~2个月,能胜任轻便工作。术后3~4个月,基本复原。

  冠状动脉搭桥手术,是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法,手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。可以有效的缓解病人心绞痛,提高病人的活动能力,改善生活质量,并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生,延长病人的寿命。

  6.搭桥手术前需要进行哪些准备?

  首先进行必要的术前检查,包括验血、心电图、胸片、心脏彩超、颈动脉彩超和冠状动脉造影,必要时还需要其他特殊检查。其次术前需要停用口服抗凝药,例如波立维等,并等待一定的时间。等这些药物在体内代谢消除,以免增加出血风险,但急诊手术时例外。还要减少活动,卧床休息,避免精神紧张、情绪激动等,不要进食过饱和用力排便,保持大便通畅,必要时可以药物协助排便。同时为了预防术后呼吸道并发症,还要戒烟,练习深呼吸、咳嗽动作,避免感冒。保证良好的睡眠,必要时可以服用安眠药。如果您以前做过其他手术或服用过其他药物,以及曾患过其他疾病,例如青光眼、消化道溃疡、严重的痔疮、脑中风等,请务必告诉您的主管医生,这一点非常重要!一句话,不管您以前得过什么病,做过什么手术,吃过什么药,尽可能详细的告知您的主管医生。

  对于最近日渐增多的病人异地就医遇到的医保转诊和报销问题,请您来就诊住院前咨询当地医院和医保部门。

  7.搭桥手术是如何进行的?

  冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管,在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端血管之间搭桥,使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的狭窄段远端,以恢复相应心肌的血液供应,改善心肌缺血状态,解除心绞痛症状。简单地说,就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄部位而达远端。整个手术过程包括麻醉准备时间,一般需要4-6个小时左右,手术期间病人处于全麻、睡眠状态,不会有任何不舒适的感觉。手术后病人会被送到监护室进行进一步治疗。在监护室,会有医护人员24小时全天候守护在您的身边,时刻观察您的病情变化。

  8.搭桥手术后多长时间能够苏醒?

  心外科手术绝大多数都是在全麻下进行,一般情况会在术后6-8小时以后逐渐苏醒,这与病人的年龄、循环状态、手术时间、代谢状态、肝肾功能等多种因素有关,个别病人可能苏醒的较慢,请不必担心。极少数病人可能会出现脑部并发症,完全苏醒需要较长时间。

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