胸骨正中切口感染防治指南 骨折与骨质疏松为何总共存？

　　胸骨正中切口感染防治指南

　　胸骨正中切口感染定义

　　胸骨正中切口感染可分为浅表胸骨切口感染（SSWI）及深部胸骨切口感染（DSWI）。SSWI的发生率为0.5%到8%，而其合并的发病率和死亡率为0.5%到9%。而在2013年的胸外科医师协会成人心脏外科数据库中显示发生DSWI的机率低于1%，但在某些情况下患病率可高达40%。

　　SSWI定义为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。

　　DSWI定义为以下任意一条表现：1.从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；2.术中发现纵隔炎的存在；3.存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过38°C）,纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。

　　以下是该Meta分析总结的胸骨正中切口感染防治要点，分为两部分，分别为预防和治疗胸骨郑重切口感染。

　　胸骨正中切口感染预防指南

　　1.行心脏手术患者术前行鼻拭子或血清PCR检测（Ⅰ类，A级）

　　大部分心脏手术患者伤口感染由葡萄球菌引起，而大多数感染来自病人自身的鼻腔菌落；有20～30%的人群是金黄色葡萄球菌的携带者，术前行PCR检测能快速筛查出金葡菌携带者。

　　2.对于葡萄球菌PCR检测阴性或鼻拭子阴性的所有患者建议在手术内24小时及持续5天应用莫匹罗星涂抹鼻腔（Ⅰ类，B级）

　　DNA分析表明，纵隔伤口感染患者的葡萄球菌基因型与其鼻腔菌落的基因型是相同的。在一项针对心外科手术患者的单中心回顾性研究中发现，鼻腔局部使用莫匹罗星能有效杀除葡萄球菌定值菌落。

　　而在一项多中心随机双盲空白对照组研究中也发现使用莫匹罗星能有效降低DSWI的发病率和术后患者住院天数。然而，局部鼻腔莫匹罗星对于鼻拭子阴性或葡萄球菌PCR检测阴性的患者没有作用，建议可用于鼻拭子阳性或培养结果未出或在围手术期未能得出结果的患者。

　　3.建议患者术前一晚采用洗必泰（氯已定）淋浴（减少皮肤表面菌落）（Ⅱb类，B级）

　　在3项随机对照研究中发现术后感染率与患者术前使用氯己定，聚维酮碘，肥皂水，或安慰剂淋浴没有明显差异，他们认为使用洗必泰无法阻止皮肤菌落感染感染伤口但能减少菌落数。

　　4.建议在手术前1小时内予头孢类抗生素（剂量应以基于患者体重）持续静脉滴注至手术后4小时，不超过术后48小时（Ⅰ类，A级）

　　5.对β-内酰胺类抗生素有1型变态反应的患者或高度怀疑MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染的患者应限制性使用万古霉素（Ⅱa类，B级）

　　6.不要单一使用万古霉素作为心脏外科手术的预防性抗生素（Ⅲ类，B级）

　　万古霉素的抗菌谱较窄，主要针对革兰阳性菌，特别是MRSA和MRSE(统称：耐药葡萄菌)，对DSWI中最常见的金葡菌作用有限。

　　7.万古霉素应在手术切口打开内60到120分钟静脉使用；使用头孢类抗生素时可最多加用一次剂量的万古霉素（Ⅰ类，A级）

　　8.当使用万古霉素为手术主要预防性抗生素时，应在术前使用一次剂量氨基糖苷类抗生素及术中最多加用一次剂量，以覆盖革兰阴性菌（Ⅱa类，C级）

　　在β-内酰胺酶或青霉素过敏的情况下，万古霉素被认为是最好的能覆盖MRSA的预防性抗生素，但对革兰阴性菌未有覆盖，因此建议加用氨基糖苷类，但需注意两者用量所带来的毒性作用。

　　9.对于术前低蛋白血症患者，若能择期手术，应推迟手术并接受7-10天的肠内营养治疗（Ⅰ类，B级）

　　在大多数大型多中心研究表明，术前低蛋白血症患者会增加术后发生DSWI的机率和死亡率。建议有低蛋白血症（<2.5mg/dL）,半年内体重下降>10%和肌肉萎缩的患者术前予肠内营养支持以降低术后并发症发生率。

　　10.对于需行心脏手术并有胸腔外感染的患者应优先控制感染后择期手术（Ⅰ类，C级）

　　有远处/胸腔外感染的患者会使术后发生伤口感染的机率高3到5倍。

　　11.未戒烟患者及有慢性阻塞性肺疾病患者应积极戒烟后再择期手术（Ⅰ类，B级）

　　一项大型前瞻性研究认为，吸烟是发生术后胸骨及纵隔感染的独立危险因素，建议在术前30天内应禁烟。

　　12.术前血糖水平>200mg/dl的患者建议采用胰岛素持续控糖，术中控制血糖<180mg/dl，持续到术后至少24小时（Ⅰ类，A级）

　　术前应积极控制血糖，研究表明高血糖是术后伤口感染的独立危险因素。

　　13.建议在胸骨正中切口入路的手术中，切开及关胸时在胸骨切缘局部使用万古霉素（Ⅰ类，B级）

　　在一项双盲，前瞻性随机研究中发现术前局部使用万古霉素联合静脉抗生素能使术后切口感染发生率从3.6%降至0.5%。另外一项超过3000名病人的单中心回顾性非随机研究发现局部使用万古霉素(2.5mg溶于2ml盐水中)和严格控制血糖（<180mg/dL，无论是否为糖尿病病人）可降低浅表或深部伤口感染的发生率。

　　14.不建议在胸骨切缘周围使用骨蜡（Ⅲ类，B级）

　　骨蜡已被证实会损害骨质清除细菌的能力，是胸骨裂开和切口感染的独立危险因素。

　　15.缝合胸骨时采用8字缝合法可能预防胸骨裂开及感染（Ⅱb类，B级）

　　胸骨的不稳定性可能由于钢线切割胸骨有关，其风险因素包括Ⅰ型糖尿病、BMI＞30、慢性阻塞性肺疾病、有胸骨切开手术史及双侧内动脉冠状动脉搭桥术史。8字缝合法可增加胸骨吻合口的力量和稳定性。大部分研究表明，采用8字缝合法缝合胸骨可降低胸骨裂开的发生率。然而由于胸骨裂开的发生率较低，需更大样本的前瞻性随机对照研究进行研究。

　　16.当伴有多处骨折的胸骨时使用RobicsekWeave技术可能防止胸骨裂开和伤口感染（Ⅱa类，B级）

　　胸骨正中切口感染治疗指南

　　1.避免使用稀释的聚维酮碘灌溉治疗DSWI和纵隔炎（Ⅲ类，B级）

　　聚乙烯吡咯酮碘溶液是以往纵隔冲洗的标准溶液，然而在动物实验中发现连续冲洗后碘的吸收率非常高，过度碘吸收会导致全身电解质紊乱、肾功能衰竭、甲状腺功能异常等一系列并发症。现聚乙烯吡咯酮碘溶液已被稀释抗生素灌洗液所替代。

　　2.当预计因DSWI出现的胸骨愈合延迟时应最可能地使用负压闭式引流（Ⅱa类，B级）

　　负压闭式引流可以清除多余的组织液，尖山伤口水肿，加速伤口愈合和肉芽组织生长，使发生DSWI病人的长期生存获益。而在猪动物实验中，负压闭式引流被证明可以增加胸骨血流量。

　　3.当采用负压引流时用海绵作为敷料阻隔心脏和大血管是必要的，可预防组织侵蚀导致的致命性出血（Ⅱa类，B级）

　　骨折与骨质疏松为何总共存？

　　1、疼痛原发性骨质疏松症最常见的症状

　　以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能。

　　2、身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6厘米。

　　3、骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。

　　4、呼吸功能下降胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

　　1、实验室检查

　　（1）血钙、磷和碱性磷酸酶在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。

　　（2）血甲状旁腺激素应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。

　　（3）骨更新的标记物骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）、Ⅰ型原胶原肽（反应骨形成）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（反应骨吸收）、Ⅰ型胶原的N-C-末端交联肽（反应骨吸收）。

　　（4）晨尿钙/肌酐比值正常比值为0.13&plusmn;0.01，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。

　　有效的措施有以下几种

　　1、运动

　　在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持3小时的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。

　　2、营养

　　良好的营养对于预防

　　骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为800～1，000mg，绝经后妇女每天1，000～1，500mg，65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为1500mg/天。维生素D的摄入量为400～800U/天。

　　3。预防摔跤

　　应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨骨折以及Colles骨折。

　　4、药物治疗有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症，包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二磷酸盐，这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小。用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。

　　5、外科治疗只有在因骨质疏松症发生骨折以后，才需外科治疗。

　　骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调落实三级预防：

　　1、一级预防

　　应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾、牛奶、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、杂粮、绿叶蔬菜等。坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。

　　2、二级预防

　　人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。

　　3、三级预防

　　对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促进骨形成（活性VitD）的药物治疗，还应加强防摔、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，给予体疗、理疗心理、营养、补钙、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。

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