胸部难受为啥要到骨科去检查？为肋骨骨折病人进行胸外按压

　　胸部难受为啥要到骨科去检查？

　　通常患有乳腺疾病的病人，医生都会建议她到骨科去检查一下，胸部不舒服和骨科有什么关系呢？

　　为什么乳腺癌要看骨科？

　　随着手术、化疗、内分泌治疗、靶向药物、放疗等综合治疗的有效性不断提高，乳腺癌患者预后越来越好，生存期不断延长。生存期延长后，新问题出现了，骨骼很有可能出现病变。乳腺癌患者的骨转移和骨质疏松发生率高，所以乳腺癌患者去骨科就诊是非常必要的。

　　乳腺癌的雌激素在骨组织也存在，部分乳腺癌患者采用内分泌治疗后会导致骨质疏松，骨痛和骨折很可能随之而来。此时，患者一般需要服用抗骨质疏松药物，如二磷酸盐、钙片、维生素D等。

　　乳腺癌还容易发生骨转移，后果比较严重。临床表现为骨痛加剧或者出现新的病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状、高钙血症等。

　　乳腺癌骨转移会严重影响患者的自主活动和生活质量。在骨转移性肿瘤领域，有效、规范、正确的评估是极为重要的。建议乳腺癌患者要到专门开展乳腺癌骨转移临床评估分析及治疗的骨肿瘤专家团队就诊。

　　没有正规和良好评估的乳腺癌骨转移，草率治疗往往是致命的。有些乳腺癌骨转移手术并不需要，做了甚至是有害的；有些则是需要及时手术干预但却延误了诊治时机。

　　随着微创技术的愈发成熟，有不少骨科微创手术方式可被用于乳腺癌骨相关事件的预防或治疗。这些手术方式创伤小且安全度高，可最大限度地解决乳腺癌骨转移骨强度的下降、病理骨折、肿瘤神经压迫等问题，减轻患者疼痛，恢复肢体功能，改善生活质量。

　　为肋骨骨折病人进行胸外按压，医院被索赔23万！

　　一名年过六旬的患者在医院CT复查途中突发紧急情况，医生随即对其进行胸部按压急救，患者依然没有被抢救回来。然而，医生的这一急救行为却为会泽县中医院惹来一场官司，家属认为医院给已经肋骨骨折的患者进行胸外按压，不符合医学常规，索赔23万余元！

　　专家是如何分析的？

　　深圳大学附属第一医院（深圳市第二人民医院）急诊科副主任、主任医师邓哲告诉《医学界》，国外对于严重胸部外伤的患者，有的直接开胸后挤压心脏，技术熟练的话，几分钟就能实施开胸心脏按压，但国内很少做，原因如下：

　　1.即使开胸按压，也不一定能成功救活；

　　2.目前国内开胸按压也存在一些立法、伦理学问题；

　　3.开胸心脏按压属于有创操作，需取得患者本人及家属的同意，需要向家属解释病情、必要性并需家属签字同意。

　　所以，在当时那种情况下，分秒必争，时间上根本来不及详细告知和知情同意书签字，而医生进行胸外按压是恰当的。

　　家属给出的上诉理由是什么？

　　在与医院多次协商未取得一致后，家属将医院一纸诉状，告上法庭：

　　1、医院在患者已经肋骨骨折的情况下对其进行胸外按压不符合医疗常规，家属质疑因胸外按压导致了病人的死亡；

　　2、医院在安排患者离开病房前往CT室检查时未作风险评估；

　　3、未配备抢救气囊并带足氧气；

　　4、未对脑出血和血胸病这种特殊危重病人采取有效的保护措施等行为。

　　这究竟是怎么回事呢？

　　原来，患者曾在2015年3月5日摔伤而去会泽县中医院进行就诊，当时医生给出的诊断是脑挫伤、额颞顶硬膜下出血和1-7根肋骨骨折，随后，该院为患者进行了两次手术，3月8日，医生给患者安排了CT复诊，然后就发生了文章开头的一幕。

　　据《云南网》报道，患者家属提供了一份当日的监控视频：

　　3月8日10时24分，患者离开了病房，几名家属和医生在一旁照看，而一个鼓鼓囊囊的蓝色氧气枕放在患者所在转运病床上，

　　10时30分后，患者的病床进入急诊室1楼进行CT复查。

　　10时42分，做完CT的患者由家属及医生急匆匆地推离了急诊室，同一时刻住院部的1楼的监控显示，患者转运车上的氧气枕已经干瘪

　　10时46分患者进入了病房。据家属介绍，患者返回病房后，医生继续进行胸外按压，并采取了加压给氧、心电监护、肾上腺素等措施进行抢救，但患者仍然没有呼吸。

　　11点26分，医生宣布患者抢救无效死亡。

　　患者家属坚持认为是医院的过错。

　　肋骨骨折的病人是否可以进行胸部按压急救？

　　主任表示，胸外按压让心脏产生射血的机制有两种：

　　1、心泵机制：

　　胸外心脏按压是通过体外按压胸骨，将心脏向后压于坚硬的脊柱上，挤压心脏将血液排出。按压放松时，胸廓因弹性回缩而扩张，心脏恢复原状，静脉血被动吸回心内。反复按压推动血液流动而建立人工循环。

　　2、胸泵原理：

　　推动血流循环的是胸腔内外的压力梯度，胸廓具有泵的作用，肺血管床是血液的储存器。胸外按压时，压迫胸骨下部，胸腔内压力上升，将血液从胸腔内推向胸腔外血管。胸外按压时，主动脉、左心室、上下腔静脉压力同时增高。因动脉对抗血管萎陷的抗力大于静脉，按压时动脉保持开放，且动脉管腔相对狭小，等量血液在动脉可产生较大抗力，从而使血压上升。

　　同时，在胸腔入口处的大静脉被压陷（静脉壁比动脉壁薄），颈静脉瓣及上腔瓣防止血液返流。血液只能从动脉方向前流。按压放松时，胸腔内压力下降，形成胸外和胸内的静脉压差，静脉管腔开放，驱动血液从外周静脉返回心脏。

　　但在这个病例中，患者同时存在脑挫伤、额颞顶硬膜下出血，从报道来看，属于特重型颅脑损伤，病情危重，非常棘手！邓哲主任告诉《医学界》，“对于心跳骤停患者，心脏按压是第一要著！结合患者当时实际情况，最佳选择仍为胸外按压。特重型颅脑损伤尤其是脑干损伤，会导致中枢性呼吸循环衰竭（心跳呼吸停止），其死亡率本来就非常高。”

　　医学给出的鉴定意见书怎么说？

　　在鉴定意见书中，医学会给出了这样的分析：

　　1、医院在对病人进行CT检查过程中，已携带氧气枕，且有医护人员陪同，符合神经外科常规；

　　2、对病人采用胸外按压的抢救方式符合医疗常规；

　　3、根据病历资料，推断患者的死亡原因为特重型颅脑损伤导致中枢性呼吸循环衰竭。

　　鉴定结论：医院存在对患者病情变化的记录不够详细和对患者病情的严重性及外出检查可能会发生的危险未进行告知等过错，但均与患者的死亡之间无因果关系。

　　会泽法院驳回患者家属诉讼请求

　　会泽法院认为，虽然会泽县中医医院在对患者诊疗过程中虽有过错，但存在的过错与患者死亡之间无因果关系，诊疗及抢救过程采用的方式均符合医疗常规，根据我国《中国人民共和国侵权责任法》规定，该院医护人员在患者生命垂危状况下已经尽到义务，不承担赔偿责任。

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