冠心病治疗方法的合理选择 稳定性冠心病患者治疗

　　冠心病治疗方法的合理选择

　　目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、介入治疗（PCI）和外科搭桥手术（CABG）三种。冠心病的治疗除了抗心肌缺血外，还应包括控制动脉粥样硬化的危险因素、防治缺血所导致的心脏机械功能障碍和严重心电活动紊乱以及保持全身和冠状循环局部的良好血液流变学状态等。冠心病的这三种治疗方法都是针对心肌缺血的治疗而言，而其它方面的治疗主要依靠药物治疗

　　冠心病的治疗方法

　　药物治疗

　　药物治疗是冠心病治疗的重要手段，也是最基本的方法，即使选择介入治疗或手术治疗的患者，也需同时接受药物治疗以控制冠心病的危险因素、改善预后和治疗不完全血运重建后的残余缺血。药物治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、延缓冠状动脉血管病变进展或逆转病变治疗、改善心功能和防治其它缺血相关并发症治疗等。

　　介入治疗

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指在影象系统的支持下，借助相关器械和材料，应用导管介入技术，消除或减轻自体冠状动脉或桥血管的狭窄或堵塞，重建心脏血运，改善心肌供血的一组经皮介入治疗技术，包括PTCA、冠状动脉内支架植入、冠脉斑块旋切、斑块旋磨、血栓切除、冠状动脉激光成形等，目前PCI主要涉及PTCA和冠状动脉内支架植入，其它介入技术很少应用。冠脉介入治疗技术的应用被称之为现代医学的一场革命，自20世纪70年代诞生以来，介入材料不断改进，操作技术日益成熟，抗血小板和抗血栓治疗不断完善，使介入治疗的适应症不断拓宽，手术风险和并发症逐渐减少，操作成功率和安全性不断提高，并因其创伤小、疗效确切可靠成为了冠心病治疗的最重要的手段之一。药物涂层支架的诞生和他汀类调脂药物的应用，使阻碍介入技术发展的巨大障碍—支架内再狭窄的发生率大大降低，为冠心病的血运重建治疗展示了令人鼓舞的前景。

　　冠状动脉旁路移植术（CABG）

　　CABG术是应用取材于自身的血管，绕过冠状动脉的狭窄部位，在主动脉和冠状动脉阻塞部位的远段之间建立起一条血运通道。CABG是血运重建的重要方式之一，疗效可靠，对于严重的多支、多处和弥漫性病变以及重要血管的分叉等复杂病变具有血运重建更完全的优点，但是CABG手术创伤大，单次医疗费用相对较高，年老体弱和重要脏器功能严重受损的高危病人手术风险高，因此临床应用中应严格掌握适应症。

　　影响冠心病治疗方法选择的因素

　　（一）源于患者自身的因素

　　1、冠心病的类型及临床特征：患者的冠心病类型不同、临床状态和危险层次不同，治疗方法的选择策略也不同。对于多数稳定性心绞痛患者，首先选择药物治疗，合理规范的药物治疗常常能有效地控制症状，改善预后。对于ST抬高型急性心肌梗死患者，则不能单纯依靠药物治疗，需要紧急血运重建，开通梗死相关血管。对于病情不稳定的高危ACS患者，早期PCI治疗可能使患者受益更大。

　　2、冠状动脉的病变情况和解剖条件：冠状动脉病变的严重程度、病变性质、病变范围和分布以及冠状动脉自身特点和其与主动脉的关系等都会直接影响治疗方式的选择。冠脉狭窄程度70%以下且无缺血证据或病情稳定者，可以选择药物治疗并观察病情变化，如果狭窄大于70%并有心肌缺血的客观证据，常常需要血运重建。PCI和CABG这两种血运重建方式的选择取决于冠状动脉的病变情况和解剖条件，绝大多数的病变可以通过PCI方式成功和安全地实现血运重建，但是对于病变钙化严重、范围极其弥漫、血管极度迂曲、病变部位特殊或冠脉开口位置异常而介入器具难以到达者，选择CABG会有更高的安全性和手术成功率。而对于心外膜下及终末血管的弥漫性病变，即使狭窄程度严重也无法通过PCI和CABG实现血运重建，只能接受药物治疗。

　　3、患者全身情况及伴发疾病：高龄、近期脑卒中和出血性疾病者，AMI时不宜选择溶栓治疗；造影剂过敏者不能做介入治疗；严重的心功能衰竭、肾功能衰竭、肝脏损害和呼吸功能障碍的患者CABG手术风险高，宜选择药物治疗或PCI。

　　（二）患者与家属的意愿

　　患者及家属的观念、对于疾病和各种治疗方法的了解和认知程度、对于医院和医生完成相关治疗的信心和信任程度等影响着他们对治疗方法的选择倾向和意愿，从而影响或决定了最后治疗方法的选择。

　　（三）医疗费用承受能力

　　三种治疗方法的首次医疗费用存在显著差异，介入治疗和搭桥手术的单次治疗费用高，在现有国情下许多患者的家庭难以承受，即使病情适合和需要这种治疗，但因经济条件的限制迫使他们放弃最佳的治疗方法选择。另外，有些经济状况较差的患者为了追求所谓的“先进治疗方法”，倾其所有去做支架治疗或搭桥手术，因而影响或不能支持后续的冠心病二级预防和“保架”“护桥”治疗，不仅难以获益，甚至可能有害。

　　（四）医疗服务的可及性

　　虽然改革开放以来我国城乡医疗卫生条件得到了显著改善，但是发展不平衡所导致的地域差别依然明显，在农村和边远地区甚至在欠发达地区的城镇，设备条件和技术要求高的介入治疗和搭桥手术难以普及，甚至治疗冠心病的药物在有些地方都不一定齐备，治疗方法的选择必然受到限制。因此，医务人员需要根据患者的病情和当地以及邻近地区医疗资源情况，为患者选择效价比合理的最佳治疗方案。

　　总之，冠心病治疗方法的选择需要根据具体患者的冠心病类型、危险层次、冠状动脉病变的解剖特点、全身情况、个人意愿、医疗卫生资源等做综合风险/获益和疗效/代价评估，以降低死亡率、改善临床预后、缓解或减轻症状和提高生活质量为目标，力求让患者获益最大化。

　　稳定性冠心病患者治疗

　　随着冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗的长足发展，对稳定性冠心病患者各种多支病变、复杂病变的处理日趋完善，且手术成功率也显著提高，造成稳定性冠心病患者越来越多。

　　那么，冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗两种血运重建方法之间，以及与单纯优化药物治疗相比，在改善预后、减少心血管死亡率方面是否存在差异？稳定性冠心病患者该如何合理选择及优化不同的治疗方案呢？

　　什么是稳定性冠心病

　　传统意义上稳定性冠心病指稳定型劳力性心绞痛。稳定性心绞痛是临床最常见的一种心绞痛。它是指在相当长的一段时间内(病程稳定1个月以上)病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间、诱因及缓解方式均相当固定。

　　2013年欧洲心脏病学会发布了《稳定性冠状动脉疾病管理指南》提出稳定性冠心病不仅涵盖稳定性劳力性心绞痛，同时包括既往已明确的冠状动脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者。

　　各种治疗方法的比较

　　1、裸金属支架和药物治疗的比较

　　2007年《新英格兰杂志》发表的COUＲAGE 研究比较了药物联合介入治疗和单纯药物治疗稳定型心绞痛的临床效果。

　　本研究提示金属裸支架处理稳定性冠心病患者，并不能较药物组降低死亡率或再发心肌梗死率、改善长期预后。同时，以循证医学为基础的药物治疗及危险因素的积极干预均能降低斑块易损性，减少心血管事件。

　　2、药物支架和药物治疗的比较

　　2011年美国心脏病学会基金会( ACCF) /美国心脏协会( AHA) PCI 指南专家委员会汇总分析了61项关于介入治疗的临床试验，结果显示，相对于药物治疗，药物支架治疗能改善患者的心绞痛症状而未能改善稳定性冠心病患者的生存率。

　　同时，介入治疗会增加短期心肌梗死的发生率，且并未降低长期心肌梗死的发生率。

　　3、冠脉搭桥治疗和药物治疗的比较

　　1994年Lancet 发表了一项跨度10 年的回顾性研究，结果显示，搭桥组5年、7年、10年的死亡率显著低于药物治疗组，左主干组死亡率较单支/双支/三支病变组死亡率下降幅度更大。通过临床和血管造影危险因素分层发现，低危组，冠脉搭桥治疗与药物治疗相比，生存延长。

　　由此得出，冠脉搭桥治疗较药物治疗显著降低死亡率，尤其对于高危、中危的稳定性冠心病患者可延长生存期。

　　4、冠脉搭桥治疗和冠脉介入支架治疗的比较

　　2011年ACCF/AHA指南指出，对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱发的室性心动过速所致猝死患者复苏成功后的患者; 对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全( 射血分数35% -50%) 的冠心病患者，冠脉搭桥手术要优于冠脉介入支架治疗。

　　5、合并糖尿病的稳定性冠心病患者血运重建方式的选择

　　基于诸多研究，对于合并糖尿病的稳定性冠心病患者的血运重建《2014版欧洲心肌血运重建指南》建议：

　　对于多支病变和(或)有缺血证据的稳定性冠心病患者，对于稳定性多支病变且手术风险在可接受范围内患者，优先建议冠脉搭桥手术;

　　对于稳定性多支病变且SYNTAX 积分≤22 的患者，应考虑冠脉介入支架治疗; 推荐优先选用新一代药物支架。

　　尽管对糖尿病合并多支病变的稳定性冠心病患者建议首选冠脉搭桥，临床实际工作中，还应全面衡量。

　　评估患者的卒中风险、肺功能、肾功能、营养情况及心理状态能否承受外科手术，再对全身情况适合外科手术的患者进行合理的冠脉支架介入治疗或药物治疗。

　　综上所述，对于稳定性冠心病患者的治疗策略，应以优化药物治疗和改善生活方式为基石，在指南的指导下规范选择冠脉搭桥手术、冠脉支架植入术或单纯优化药物治疗。

　　金属裸支架优于单纯球囊扩张，第一代药物支架优于金属裸支架，但均未能降低患者远期死亡率。第二代药物支架能降低全因死亡率，获益接近冠脉搭桥手术。合并糖尿病的多支病变稳定性冠心病患者，建议首选冠脉搭桥手术。

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