抗生素联合中药治疗中老年支气管扩张咯血
1病历摘要及辩证施治
患者孙某，女，59岁。因“反复咳嗽、咳脓痰、咯血30余年，再发4天”于2013年11月5日就诊。患者25岁时就在家乡被诊断为支气管扩张伴咯血。2000年因大咯血危及生命在某省中医院行左下肺切除术，术后咯血得到缓解，但肺部感染迁延不愈，时常服用西药抗生素。患者对青霉素类过敏，对多种抗生素，如头孢克洛、洛美沙星等已产生耐药。来笔者处就诊前两年，患者一直四处就诊，曾服中药，并间断性联合两种抗生素，每次服用10～14天方可控制病情。但每隔三四个月又会出现咯血。既往有高血压病、糖尿病病史。
初诊见患者面色恍白，神疲乏力，咳蛋花样脓痰，易咳，痰中偶带血丝，左下肺隐隐作痛，动则加剧。胃纳一般，大便欠畅，舌红苔燥，脉细数。自诉就诊前3日已在社区卫生服务中心肌内注射血凝酶两日，每日1000U，同时服用头孢呋辛酯0.5g，每日2次；红霉素肠溶胶囊0.375g，每日3次；盐酸氨溴索（沐舒坦）30mg，每日3次。西医诊断：支气管扩张咯血急性发作期。中医诊断：咳血。辨证：痰热壅肺，热毒伤络，迫血妄行。治法：清热解毒，凉血止血，豁痰止咳。处方：大蓟10g，茜草炭10g，继木10g，白茅根20g，生大黄9g，生山栀9g，金银花15g，鱼腥草20g，蒲公英15g，蚤休6g，淡竹叶10g，桔梗10g，浙贝母10g，瓜蒌子20g。5剂，每日1剂，水煎服。同时，停用沐舒坦，两种抗生素继续服用，剂量不变。
2013年11月11日至2013年12月16日，患者诊治过程略，详见本刊22卷19期。
后复诊及随访，根据病情患者酌情加减中西医药物，患者虽感乏力、偶有脓痰，但病情稳定，未再见咯血症状。
2中老年支扩咯血临床有如下特点：
①年龄和体质特点，《内经》有云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦。发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”无论童年时期是否患有肺部感染，步入中老年以后器官功能减退，肺脾肾等脏腑虚损。
②疾病病程特点，大多患者病程较长，短则几个月，长则几年甚至几十年。反复感染，治疗较困难。
③基础疾病特点，此年龄段患者因脏器虚损功能失调又多伴高血压病、糖尿病、心脏病、免疫系统等基础疾病，对支扩伴咯血的恢复不利。
3在用药原则上，针对中老年患者临床特点，需注意：
①中药的剂量。一方面，急性发作期清热解毒之品用量宜大。如清热解毒之品仅用常规剂量治疗恐难控制感染，若反复感染则肺络受损极易反复咯血。所以切勿墨守成规延误病情。另一方面，中病即止。火热之象得以缓解，感染得以控制之时，就应适当减少药量。
②中药的炮制。清热解毒药物如用鲜品效果更佳。因鲜品不易保存，使得中药从采集到入药，需经过多个工序，有效成分丢失过多。但有条件尽量选择鲜品，使药物疗效发挥最大。
③中药的选择。补益类药物特别是补气之品宜谨慎使用。因患者体质、疾病病程和基础疾病等因素，发病过程中往往会出现乏力等虚损症候，特别是疾病缓解期更为明显。此时，出血已止，且火热之象缓解，但凡见到体虚之征都会考虑补益之品，首用补气药，如党参、黄芪、太子参等。
④顾护脾胃。长期用药需顾护脾胃。不管是西药抗生素还是中药寒凉之品皆会伤及脾胃，后天之本受损，治疗将大受影响，一定要重视保护脾胃。
西医对于支扩咯血的治疗比较明确，主要是止血、抗感染、排痰，其短期效果明显，病情控制较好，但远期效果不理想，且对缓解期无甚治疗效果。如同时运用中医辨证论治，不仅可缓解西药耐药现象和服西药后的不良反应，而且对长期治疗的中老年患者而言，更安全有效。
新型吸入抗生素有望治疗支气管扩张
研究的主要作者，来自波兰俄勒冈卫生科学大学的KevinWinthrop博士称，这是首个大型、双盲、随机吸入抗菌素治疗肺囊性支气管扩张疗效的研究。
此孤儿疾病的治疗远未满足，因为尚无批准的治疗方法。随着时间的进展，很多患者体内产生耐药菌，从而导致疾病加重时门诊治疗困难。
目前，仅有少数吸入抗菌素，并且可用性受费用限制。辅助性使用吸入性抗菌素可能有助于临床医生治疗这类人群。
Winthrop博士及其同事随机将416例成人患者随机分为3组，随访48周：每日两次吸入环丙沙星，14天为一周期，共12周期；每日两次环丙沙星，28天为一周期，共6周期；安慰剂治疗。
所有的受试者在既往12个月内治疗至少两次疾病加重，并且所有受试者的以下7种病原体培养中，至少1种病原体阳性：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌。
疾病加重的终点为以下三项标准的联合：发热，需使用全身性抗菌素，以及出现三种症状和体征恶化，如呼吸困难、咳嗽和喘息。
在研究的48周期间，14天治疗方案组的病情恶化频率显著低于安慰剂组（调整风险比[aHR]，0.53；P=0.0005）。28天治疗方案病情恶化频率低于安慰剂组，但差异不显著（aHR，0.73；P=0.0650）。
14天治疗方案组相较于安慰剂组，病情恶化频率降低39%（P=0.0061），但28天治疗方案组和安慰剂组病情恶化频率无显著差异。
安全性和耐受性方面令人鼓舞。有时这些疗法可能很难忍受，但在RESPIRE1中似乎并非如此。14天治疗方案、28天治疗方案和安慰剂组严重的治疗紧急不良事件相似（16.9%vs19.9%vs23.4%）。与这些事件相关的停药率较低，并且均匀的分布在3组中。
包括支气管痉挛和咯血的呼吸道不良事件数据也令人鼓舞。由于呼吸道不良事件的停药率相似：合并的莫西沙星组为6%，安慰剂组约为8%。Winthrop博士称，没有出现与治疗相关的肌腱炎或肌腱断裂的病例。
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