心力衰竭的规范化药物治疗 认识心衰，早诊早治

　　心力衰竭的规范化药物治疗

　　2016年7月9日至10日，北京大学心血管转化医学论坛2016暨首届北京大学国际心脏康复教育论坛在北京丽亭华苑酒店隆重召开。会上，来自北京医院的王华教授结合最新的指南针对“心力衰竭的规范化药物治疗”为题做了总结报告。

　　一、心力衰竭的现状

　　在过去的半个多世纪中，由于医学的快速发展，大部分心血管疾病的死亡率呈显著的下降形式，但是心衰是一个例外，目前心衰被认为是心血管领域尚未被征服的挑战。2000年我国的流行病学调查显示心衰的总体患病率为0.9%，也就是说在35-74岁年龄段当中的人群有多达400万人以上患有心衰病。而随着生活方式改变、饮食习惯改变及人口老龄化等问题的出现，我国患心血管疾病、高血压、糖尿病、急性心肌梗死的人群数量在增加，所以患有心衰和心衰的高危人群的数目是十分庞大的。

　　现代的循证医学研究证明，心衰是可以预防也是可以被治疗的，对此，各国都表示十分重视，例如我国推出的《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》、2015年欧洲推出了急性心衰的院前和院内管理建议、2016ESC急性及慢性心衰诊治指南、2016ACC/AHA/HFSA心衰药物治疗更新，以方便更好的指导临床医生药物的应用。

　　二、急慢性心衰的规范化用药

　　王教授首先谈到，对心衰进行药物治疗，首先要对心衰进行分类，可以根据射血分数（LVEF）进行分类。LVEF≤40%称为射血分数降低的心衰，即收缩性心衰，“金三角”的治疗效果已经得到了肯定；LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留的心衰，即舒张性心衰，治疗的有效性尚未得到确切认定。最近的3个指南都提出对LVEF在40%-49%区间的心衰应进行了深入的研究，希望能够找到合适的治疗方法。

　　另一种分类方法，将心衰分为急性心衰及慢性心衰，其治疗原则存在不同，而且王教授提到，在临床当中急慢性心衰通常可以互相转变，因此在同一个病人身上，应根据所处的阶段不同调整用药。

　　在心衰的预防方面，通过对心衰高危因素如高血压、糖尿病、肥胖等因素的控制，可以减少心衰的发病率；用于治疗Ⅱ型糖尿病的新药—恩格列净可以减少心血管风险事件，从而降低心衰的发生机会；由于无症状的LVEF下降的心衰患者发生心脏性猝死的风险高，因此，专家建议对于此类心衰应早考虑ICD，预防心源性猝死的发生。

　　HF-REF药物主要分为两大类：一类为可以改善预后的药物，即慢性心衰—“金三角”缓解，一类是用于症状的药物，如利尿剂、地高辛。

　　（1）ACEI/ARB：有大量证据表明其能够降低心衰病死率，LVEF下降的心衰患者应终生使用，除非有禁忌症或不耐受

　　（2）β受体阻滞剂：伴Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。

　　（3）醛固酮受体拮抗剂：在三个指南中都扩大到了心功能Ⅱ级患者。其与ACEI合用时需要预防高钾血症。

　　（4）新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（LCZ696）：在联合应用“金三角”后仍有症状时，可代替ACEI的应用。

　　因此，2016 欧洲指南对LVEF下降的心衰的治疗流程进行更新，尽早给予ACEI及β受体阻滞剂，对于有淤血症状的患者应及时给予利尿剂减轻症状，当ACEI和β受体阻滞剂到达最大剂量而仍有症状，且LVEF小于35%者，加用醛固酮，逐渐达到大剂量目前来说醛固酮并不需要大剂量；仍有症状者建议把ACEI换为LCZ696 。评价患者是否有需要植入CRT者主要看QRS波的宽度。如果为窦性心律且心率超过70次/分，建议加用窦房结受体抑制剂——伊伐布雷定。三种治疗可联合应用。如同时应用三种治疗而仍有症状，最后可考虑使用地高辛。经过以上优化治疗，LVEF仍小于35%且有症状、或者既往发生室速室颤者，可虑ICD。

　　需要注意的是2016ACC/AHA/HFSA指南药物更新方面指出，ARNI禁止与ACEI或ARB联合使用，且对LCZ696的认可度与欧洲指南相比更高。

　　急性心衰

　　（1）利尿剂——容量负荷

　　凡水钠潴留者都应选用，首先小剂量，遇到利尿剂抵抗可酌情增加剂量或联合应用，联合应用可能增加不良反应的发生几率。

　　※新型利尿剂--托伐普坦（苏麦卡）：适用于低钠血症及顽固性水肿，与小剂量利尿剂联合应用效果显著。

　　对于急性心衰，凡是出现容量负荷，都应及早静脉应用利尿剂，首剂根据心衰分型选用合适剂量。初发或未使用过利尿剂者：通常20-40mg呋塞米或10-20mg托拉塞米；慢性心衰急性加重时，至少跟平时口服剂量相同。

　　（2）扩张血管类药物——SP＞90mmHg

　　最新欧洲指南把应用条件—收缩压大于110mmHg改为90mmHg。主要药物为：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽（重组人BNP）等。禁忌症：SP＜90mmHg；严重瓣膜狭窄者；梗阻性肥厚性心肌病。

　　※应用重组人BNP时，监测指标不能再选用BNP，应用NTproBNP替代。

　　（3）正性肌力药物——低血压、低灌注、低心排

　　2013ACC、2014我国指南及2016ESC都对该药物进行了推荐，主要用于低灌注、低血压、低射血分数等。常用药物有：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂及左西孟旦等。西地兰可用于射血分数下降，特别是房颤伴有心室瘤的患者；后两者都有扩血管的作用，应用时要注意监测血压；由于在急性心衰患者中有很多慢性心衰急性失代偿患者，长期应用β受体阻滞剂，因此，当我们认为低血压、低灌注与应用β受体阻滞剂有关时，则用后两种药物；急性右心衰时，可考虑磷酸二酯酶，因其可扩张肺动脉。但应注意：只能短期应用，一旦灌注恢复，应及早停用。

　　其他药物：对于无抗凝禁忌症的患者，建议预防深静脉血栓及肺栓塞，应给予低分子肝素；应用阿片类药物时应注意引起呼吸抑制及呕吐。

　　三、小结

　　通过对各大指南的对比分析，王华教授为我们讲解了目前治疗急、慢性心衰的主要治疗原则及药物，对各种新药进行了多角度的分析和解读，对指导临床规范合理用药治疗心力衰竭有很大益处

　　认识心衰，早诊早治

　　心衰！不用解释，听着这个词都“恐怖”。心衰是心力衰竭的简称，是各种心血管疾病和相关疾病的严重阶段和终末阶段,也是目前心血管疾病导致病人死亡的第一原因。心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，其5年存活率与癌症相仿。过去的几十年里，随着我国社会老龄化进程的加速，高血压、冠心病、糖尿病等疾病的发病率是逐年增加，即使对心梗的有效治疗和对高血压的良好控制，很多病人在数年后也可能逐渐走向心衰，这是我国心衰发病人数正在迅速攀升的重要原因。心衰已经成为全社会的健康大敌！

　　心脏就像一个“水泵”，不停地以每分钟5—6升的输出量把血液输送到全身。

　　心力衰竭也称心功能不全，是心血管病发展到了严重的阶段，心脏的泵血功能衰退，就像弹性减退的“皮球”，输出血量不能够满足身体代谢的需要，器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，这种状态就叫做心力衰竭。

　　心衰死亡率与癌症相当，约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡；约50%的心衰患者确诊后5年内死亡。

　　70岁以上老人中，每10个人可能就有一个人患有心衰。

　　2016年11月26日是第二届“全国心力衰竭日”，今年的主题是“认识心衰，早诊早治”。这个日子的前一天，一群大医生在一起开会，分享和讨论近来在心力衰竭防治方面的新成果。会议的主办方国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会等机构，于去年联合启动了“中国心力衰竭防治工程”，并倡议将每年的11月26日作为“全国心力衰竭日”。张健教授讲到，自去年中国医师协会心力衰竭专业委员会（简称“心衰专委会”）成立后，在各级领导指导下、在各界同仁支持下，我们在心衰领域做了大量有意义的工作。2015年7月4日，创建了第一个心衰领域专业委员会——中国医师协会心力衰竭专业委员会；打造了一个国际级心力衰竭专业领域的学术会议——中国国际心力衰竭大会；启动了第一个注重国际交流的心衰教育平台——IAHF-心力衰竭国际学院；创建了第一个心衰领域专业学术网络平台——心力衰竭网；构建了一个目前国内最好的心衰数据库——中国心力衰竭数据平台，并发表了有影响的研究结果。通过各界同仁的共同努力，极大推动了公众对心衰的认知，提高了各级临床医师对心衰的规范化诊疗水平，不但在国内引起极大反响，在国际上也获得好评。”

　　其实心力衰竭是可防可治的。

　　可是在实践中，很多医生仍然不能正确认识心衰，认为心衰就是一个终末状态，治不治都是一个悲惨的结局。正确认识心衰，还要求我们临床医生不仅要关心心衰的短期治疗目标也就是抢救病人，改善症状，挽救生命。更重要的是要实现长期的治疗目标，也就是提高生活质量，防止和延缓心肌重构的这个关键环节的进展，进一步降低心衰的病死率和再住院率。

　　关于心衰的诊断，重点是“早诊”，怎么样实现早诊呢？对于心力衰竭的高危人群，如高血压、糖尿病、冠心病，我们要积极的诊断和治疗，从而延缓发展成为心衰的进程。如果患者在治疗过程中出现了心衰症状，比如：运动后呼吸困难，夜间平卧后气短咳嗽等等，体格检查有肺部啰音、双侧踝关节水肿等，我们就应该考虑病人发生了心力衰竭。这时要督促病人尽早到医院就诊，明确心衰的病因，找出心衰的诱因，尽早启动心衰的规范化治疗，这才是我们需要明确的临床任务。

　　已有超过1万人次参与过心衰预警测试。

　　一般来说，可使心脏负荷过重或能造成心肌损伤的因素都会导致心衰的发生。对于心力衰竭的高危人群，如高血压、糖尿病、冠心病，我们要积极的诊断和治疗，从而延缓发展成为心衰的进程。

　　心衰七大信号：

　　你连遛狗的力气都没有了：

　　气短和体力差是心衰常见的症状，事实上，很多病人在活动几分钟后就会出现上气不接下气。这是由于心脏功能降低，导致流通到肌肉和组织的血液减少所致。

　　你的鞋不合脚了：

　　脚和脚踝肿胀也是心衰常见的症状。这是由于心衰和肾功能减退导致的体液积聚引起的。对于持续肿胀，或者体重莫名增加（24小时内增加1-2公斤），就需要及时就医了。

　　你感到情绪低落：

　　心衰患者抑郁症发病率是正常人的2-3倍！这可能主要源于患者对自身健康的忧虑所致，担心拖累家人、朋友，另外由于巨额的治疗费用，导致患者经济压力巨大。

　　你感到难以入睡：

　　研究发现，约50％的心衰患者会经历中枢性睡眠呼吸暂停，这是一种睡眠障碍，因睡眠中大脑无法向呼吸肌发出指令而引发。这种疾病可迅速将患者从深度睡眠中唤醒，使其惊醒，这种感觉一般会在坐起几分钟后消失。

　　你又加了一个枕头：

　　心衰患者躺着的时候，因为肺部有液体积聚，会感觉呼吸困难。为了缓解这种症状，患者往往会选择多加一个枕头，支撑身体到一个相对垂直的位置，这样有助于呼吸并使患者感觉舒适。

　　你止不住地咳嗽：

　　心衰常伴有持续的咳嗽和咳喘，这是肺部液体积聚造成的另一个后果。咳嗽的加剧通常是心衰加剧的表现，也是患者需要及时就医的警示。

　　你想在屋里也戴上手套：

　　心衰患者常会感到浑身犯冷，手脚冰凉。这是因为他们体内大多数血液都流向大脑及其它重要的器官，四肢血供相对不足。这时候可以穿上更保暖的衣服，尝试短途行走或者进行有规律的按摩加速血液循环。

　　早诊早治才能及时控制心衰的发展。

　　一般来说，可使心脏负荷过重或能造成心肌损伤的因素都会导致心衰的发生。在临床实际工作中，有很多患者具有基础性心脏病、冠心病、高血压等情况，由于患者对疾病的认识不够充分，诊治不及时，对于这些疾病的控制和管理不到位，很容易引发心衰。所以，存在这些疾病的患者出现呼吸困难、乏力及水肿等症状时，就应怀疑发生了心力衰竭。因此，具备这些基础疾病的患者需要尽早去医院做动态心电图，B超，BNP检测等检查，以确诊是否心力衰竭。有些患者到医院做了X线胸片检查后更是吓了一跳，发现自己的心脏比健康人大了许多。

　　虽然心衰是不可逆的疾病，但是患者通过早诊断早治疗，定期复诊及坚持终身服药，通过目前临床上的治疗手段是可以改善生活质量，延长寿命的。

　　一般心衰的患者需要同时服用多种药物，以预防或减轻症状，可改善心肌收缩功能和延长生命，是治疗的重要环节。而事实上，在临床工作中，很多患者以为症状减轻了就不需要服药了，但实际上擅自停药会导致病情反反复复、加重甚至死亡。所以，心衰患者要严格按医嘱用药，不可擅自停药或减

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