别再让急性心梗患者盲目吸氧了 致命的咽喉痛——心梗，不容忽视

　　别再让急性心梗患者盲目吸氧了

　　STEMI患者氧疗的历史很悠久，一个世纪前（1900年）Steele首次提出对严重心绞痛患者给予吸氧，1930年Levy和Barach给予4例AMI患者吸氧，发现临床症状有所改善。其后的几十年，临床医生一般会对就诊的急性心肌梗死（AMI）患者常规给予吸氧治疗。

　　吸氧一直被认为可增加动脉血氧含量，改善缺血心肌的氧供给，减少心肌梗死的面积。

　　事实上，氧气不仅是一种气体，也是一种血管活性物质，因此在不缺氧的状况下，吸氧可能增加外周血管阻力，提高心率，降低心排血指数和毛细血管密度，导致微循环血流再分布。吸氧能否真正给AMI患者、尤其是那些无缺氧表现的AMI患者带来益处，是值得深入探讨的。

　　什么！氧疗可能带来危害？

　　当氧气被当做一种“药物”后，临床医生开始充分认识到氧疗的重要性，但心内科医生对氧气的毒性认识普遍不足。

　　那么，氧疗为何会产生坏处？

　　第一，高氧导致氧化应激，降低NO和血管舒张；

　　第二，高氧直接通过L型Ca2+通道引起血管收缩；

　　第三，缺血缺氧时，细胞内的ATP浓度下降，介导ATP敏感的钾通道开放，引起血管平滑肌细胞的超极化和血管舒张；而高氧时K+-ATP通道可诱导血管收缩；

　　第四，高氧导致AngⅡ-内皮素1的释放，提高血管张力。

　　另外，高氧环境下可产生高浓度的氧自由基，故长时间高浓度吸氧可引起肺损伤，带来的主要副作用是去氮性肺不张和氧中毒。

　　多年前，国外已倡导控制性氧疗

　　40年前的一项研究发现，对于无并发症的心肌梗死患者，再灌注治疗之前及之后24小时的高浓度吸氧较仅呼吸室内空气的患者相比，其心肌酶增加，窦性心动过速发生率更高，心功能下降更明显，于是首次提出控制性氧疗的概念。

　　近年也有研究表明，高浓度吸氧和控制性吸氧对患者的肌钙蛋白、血浆脑钠肽（BNP）、MRI心肌坏死面积等并无显著差异。

　　2014年，AHA公布了一项重要研究，表明吸烟者在给予氧疗之后有所获益。这些研究促进了医生对氧疗的再认识，欧美国家的AMI治疗指南制定者开始关注并谨慎对待吸氧问题：

　　2007年，欧洲急性冠状动脉综合征治疗指南不推荐患者常规吸氧；2010年，AHA关于心肺复苏和紧急心脏事件处置指南推荐对于伴有缺氧表现的急性冠状动脉综合征患者采用滴定法吸氧，维持血氧饱和度在94%即可；2012年，欧洲ST段抬高型心肌梗死治疗指南建议，采用非侵袭的血氧监测手段指导氧气的使用；2013年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA关于ST段抬高型心肌梗死治疗指南强调，吸氧适用于就诊时伴有缺氧或休克表现的患者。

　　目前，中国指南对氧疗的推荐仍较模糊

　　2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出，入院后一般处理时，所有STEMI患者应立即给予吸氧，对合并左心衰竭和机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气，但对氧浓度、吸氧时间、目标值没有明确规定。

　　事实上，对STEMI患者，除非合并左心衰（肺水肿）、心源性休克、机械性并发症等伴严重低氧血症，通过面罩加压给氧或气管插管并机械通气，纠正SO2达94%以上，否则不建议常规吸氧，若追求SO2达100%反可能带来肺部或心肌损害。

　　致命的咽喉痛——心梗，不容忽视

　　我们都知道，典型的冠心病症状为活动后胸痛，多位于心前区或胸骨后，呈压榨样，可伴有出汗、肩背部不适，每次持续数分钟至数十分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。这是每个医生、甚至许多病人都知道的症状，但是很多时候，病人的表现常常极不典型。

　　记得上学的时候，有个老主任给我们上冠心病这一课的时候，曾经说过这样一句话“下巴以下、肚脐以上，所有与活动相关或者你无法解释的症状，请千万考虑冠心病的可能”，这么多年的工作，我切实的把这句话实践了一遍。今天我们来讲讲咽痛。

　　病例一

　　记得那时候我还在急诊工作，一天早上来了个病人，主诉“反复咽痛半月余，加重1天”。其实这种情况，一般看门诊就行了，一来没有什么急诊症状，二来急诊内科无法做耳鼻喉科专科检查，但是病人因为赶时间，看门诊病人太多，所以来看了急诊（这也是目前国内急诊现状，很多病人都是类似这种理由看了急诊，而不是因为真正的急诊病症，导致目前急诊常常人满为患，也因为这个原因，导致一些真正的急诊病人因为需要排队、无法得到及时的治疗。但这个病人真的做对了，请看下文）。其实我是不太愿意接诊此类病人的，因为总觉得没有急诊指证，但病人来了，还是需要认真对待的。以下为我和患者的对话经过：

　　我：怎么啦？（初步问诊）

　　病人：嗓子疼。

　　我：多久了？

　　病人：半个月了。

　　我：什么情况下疼？

　　病人：一吹风就疼。

　　我：怎么吹风的，能详细讲讲吗？

　　病人：我每天早上骑车上班，上了清凉门桥后，风一吹，我就感觉嗓子疼，咽喉发紧，过一会就好了。

　　我：最近怎么加重了？

　　病人：昨天早上也是这样，但是不知道怎么回事，昨天到今天一直有点嗓子不舒服。

　　接下来我又问了一些情况：病人反映无发热，无咳嗽，无胸闷，无胸痛，无高血压、糖尿病史，但有吸烟史，每天半包至一包。然后做了简单的查体（如血压，心肺听诊），在诊间为患者做了心电图，结果就是：广泛前壁心肌梗死......

　　诊断及时，预后良好。本人表示，满头冷汗。

　　病例二

　　这个病人其实没什么，主诉就是“活动后咽部紧缩感一周”，是我们本院同事带过来看的急诊，理由同上，白天没时间，晚上来看急诊。有高血压及吸烟史，其他没什么危险因素。

　　当时他一说症状我就怀疑心绞痛，我们同事还不信呢！然后心电图一查，前壁导联ST段压低（缺血表现），住院后造影，前降支近中段次全闭塞，手术医生形容“一线天”。一个支架搞定，术后症状完全消失。

　　病例三

　　这是让人印象特别深刻的一个病人，为什么呢？因为这是我从医这么多年，心肺复苏最成功的一个。说说这个病人吧。

　　男性，40多岁（具体年龄及情况不太记得了），因为咽痛在耳鼻咽喉科门诊就诊一个多月，曾做过喉镜（见咽喉部略充血），经过治疗，效果不理想。因为症状加重伴有气短，后来至呼吸科门诊就诊，医生建议做心电图，在去做心电图的过程中，突发意识丧失，呼之不应，判断心跳呼吸骤停，由门诊紧急转入急诊。

　　记得当时正值下午5点半，大家在交接班，白班及晚班医生都在。看到这个病人，大家立刻开始抢救。病人入抢救室时无自动呼吸、无自主心跳、瞳孔散大，无对光反射。立即给予高质量心肺复苏，开放静脉通道，心电监护，辅助通气（尽管我现在已经离开了急诊，但真心为有这样一个高素质的急诊团队骄傲）。

　　当时心电监护就是室颤，立刻给予点击复律，后恢复自主心律，但心率慢、血压低，应用药物对症处理后，心率恢复，但严重心源性休克，低血压，无自主呼吸，瞳孔散大，无对光反射。查心电图考虑广泛前壁心肌梗死（这个过程说起来好像很简单，但真正经历过的人都知道，整个抢救过程的紧张及惊险程度，真正的争分夺秒，步步危机，对病人而言，时间就是生命）。

　　以当时的情况，考虑患者冠心病，急性广泛前壁心梗，心跳呼吸骤停，心源性休克。到了这个地步，预后肯定不好，而且有很大的可能会进一步恶化、夺走患者的生命。另一种可能就是因为大脑长时间的缺氧成为植物人。

　　守护生命真的是所有医生的职责，在这个病人身上再次得到了充分体现。为了这个病人，我整夜没有合眼，不断地调整补液量、调整升压药、调整呼吸机，尽管觉得希望不大，但总想着即便有一分希望，我们也应该尽万分的努力，总觉得应该会有奇迹发生，而且真的奇迹发生了！大约到了下半夜，患者的血压首先渐渐稳定了，然后渐渐地出现了自主呼吸，在不断的观察中，发现瞳孔也有了缩小的迹象，一切表明情况在向好的方向发展。后来这个病人转入了ICU，后来又做了支架手术，后来走着出院了。

　　这使我从医10多年心肺复苏最成功的一个案例，每次讲心肺复苏课程，我都会讲到这个病例。关于心肺复苏，我想说一句”不放弃，不抛弃”，我们是病人最后的依托、最后的依靠，尽管很多时候，我们在死亡面前，会感觉到我们的乏力、我们的渺小，但只有我们坚持了成功的信念，才能获得更多的抢救成功。

　　病例四

　　我喜欢跟耳鼻咽喉科医生讲上面的病例，因为，这种病例真的在耳鼻咽喉科很容易被漏诊。下面的这个病例就是一个耳鼻咽喉科医生发现的，感谢田主任！

　　病人是一个60余岁老年女性，因为咽部不适，首诊于耳鼻咽喉科门诊，由我们耳鼻咽喉科田主任接诊，经过问诊及查体后，感觉病人的主诉症状严重度与咽喉部查体不符合（病人主诉症状很重，但咽喉部查体未发现明显异常），之前听我说过上面的几个病例，所以将患者转诊至我们心脏科门诊，经过检查后发现，病人为非ST段抬高型心梗，然后住院，造影结果为前降支严重狭窄，后来给予了支架治疗。

　　上面的病例讲完了，这是我能想到的以咽喉痛为主要表现的冠心病，耳鼻咽喉科的同仁们，害怕了吗？

　　最后谨以一句话警醒包括我在内的所有的医生朋友们，“下巴以下、肚脐以上，所有与活动相关或者你无法解释的症状，请千万考虑冠心病的可能”。

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