肺癌患者肺切除术后并发乳糜胸为什么尽可能避免左侧颈内静脉和锁骨下静脉穿刺

2017-07-24 来源：健客网社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：乳糜胸与肺癌行肺切除有关，虽然罕见，但必须将其视为胸外科手术的潜在并发症。本研究探讨了保守治疗方式（饮食控制或胸膜固定术）对乳糜胸的治疗效果。

　　肺癌患者肺切除术后并发乳糜胸

　　背景

　　乳糜胸与肺癌行肺切除有关，虽然罕见，但必须将其视为胸外科手术的潜在并发症。本研究探讨了保守治疗方式（饮食控制或胸膜固定术）对乳糜胸的治疗效果。

　　方法

　　2000 年 1 月至 2010 年 12 月，在本研究机构连续对 3120 例患者行肺切除及纵隔淋巴结清扫术，对其中 67 例确诊的乳糜胸患者进行回顾性分析。

　　结果

　　右侧乳糜胸比左侧多见（P=0.033）。所有患者初始治疗采取禁食（nil per os， NPO ； n=46）或低长链甘油三酯饮食（long-chain triglyceride， LCT； n =21）。NPO 组有 24 例患者成功通过单纯饮食控制治愈；20 例患者行胸膜固定术。低 LCT 组有 10 例患者通过单纯饮食控制治愈；其余 11 例患者中的 4 例在 NPO 后好转；7 例接受 NPO 后无改善的患者接受胸膜固定术。初始治疗前后胸管引流量、留置时间及成功率，在初始接受 NPO 和低 LCT 治疗组间均无显著性差异。32 例行胸膜固定术的患者中，有 27 例成功。2例饮食控制治疗失败的患者接受非胸膜固定手术治疗。术后漏气或 5天引流量大于 21.6 mL/kg，为饮食控制治疗失败的独立危险因素。

　　结论

　　包括胸膜固定术在内的保守治疗，应作为肺切除并发乳糜胸的首选治疗方法。

　　为什么尽可能避免左侧颈内静脉和锁骨下静脉穿刺

　　麻醉医生在临床上经常要进行深静脉穿刺，一般麻醉医生经常选择进行颈内静脉穿刺，ICU的医生则选择进行锁骨下静脉穿刺。但是不管是锁骨下静脉还是颈内静脉一般都选择在右侧进行穿刺这是为什么呢？

　　1、避免损伤胸导管

　　胸导管在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交回的夹角注入静脉，左侧颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时可能损伤胸导管，造成乳糜胸或者乳糜漏。附件中的一篇文献就是在进行锁骨下静脉置管时将钢丝置入了胸导管，经过CT，胸片和抽出液体甘油三脂的检测结果证实钢丝确实在胸导管中。图1显示了胸导管与其他结构之间的关系。

　　如何避免损伤胸导管呢？最好的办法就是不要进行左侧颈内或者锁骨下静脉穿刺，这样就可以完全避免损伤胸导管。事实上国内的很多医院和美国宾夕法尼亚大学医院都是这样做的，也就是不到万不得已的情况下不会穿刺左侧的颈内静脉或者左侧的锁骨下静脉。

　　2、减少气胸

　　右侧的胸膜顶比左侧的低，这样颈内静脉穿刺时气胸的几率比较低

　　3、提高CVP监测的准确性

　　相对右侧来说，左侧颈内静脉和锁骨下静脉距离上腔静脉和右心房交界处比较远，在放置导管的过程中成功放置到该处的几率远较右侧低

　　4、左侧颈内静脉和锁骨下静脉汇合乘无名静脉，而无名静脉以直角注入上腔静脉，深静脉导管以垂直的角度抵住上腔静脉可能造成上腔静脉的损伤。

　　5、一般左侧颈内静脉比右侧细

　　6、头转向右侧时左侧颈内静脉与颈动脉重叠程度比较大容易损伤动脉

　　总之，临床上为了避免上述问题，一般不到万不得已的情况下不要选择左侧颈内静脉和锁骨下静脉进行穿刺。近年来超声的应用可能会减少相应的损伤，因为胸导管在高频超声下是可以显影的，因此在穿刺左侧颈内静脉和锁骨下静脉时最好能够进行超声引导。但是要记住，即使超声引导不能完全避免损伤胸导管，避免损伤胸导管的最佳办法永远是不要进行左侧深静脉穿刺。

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