心绞痛发作时如何用药
心绞痛发作时应选用作用较快的硝酸酯制剂,如舌下含服硝酸甘油、喷雾制剂等,缓解心绞痛急性发作,并应用长效制剂预防再次发作。
硝酸甘油之所以能够控制心绞痛的发作,其作用机制主要是通过扩张冠状动脉,增加冠状动脉供血,达到抗心绞痛的作用,此外,也可通过扩张其他动脉、静脉,使外周血管阻力下降,从而减轻心脏的负担,增加心脏排血量,改善心脏血液循环等机制发挥抗心绞痛作用。在所有药物中,硝酸甘油是抗心绞痛的最特效药。一般来说,舌下含服硝酸甘油,1~2分钟即能起效,作用时间可维持20~30分钟。硝酸甘油主要在肝脏中代谢,由肾脏排出。舌下给药时半衰期为1~4分钟,吸收迅速而完全,生物利用度高达80%。口服给药因肝脏首过作用,生物利用度仅8%,故不可取。因而在急救时用药方式一定要舌下含服。(图来自网络)
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顽固性心绞痛:或是冠脉痉挛惹的祸
近期来自弗吉尼亚州立邦联大学的心血管病专家 Ricardo Cardona-Guarache 报告了一则年轻女性冠脉痉挛病例,全文发表在美国心脏病学杂志上。
冠脉痉挛是临床上相对少见但致命性的疾病。难治性冠脉痉挛与交感神经紧张度相关性较大。本例是一个年轻女性的多支血管难治性冠脉痉挛,反复多次复发心绞痛、体位性心动过速、室颤,最终通过胸腔镜交感神经切除术治愈。
临床资料
患者为 39 岁青年女性,既往无心绞痛病史。偶有一天突发夜间胸骨后疼痛并放射至左侧手臂。院前心电图提示 V 3 - V 5 导联 ST 段抬高(图 1)。到急诊室时,胸痛症状缓解了,复查心电图 ST 无明显改变(图 1)。
肌钙蛋白 I 水平 < 0.03 pg/ml,3 小时后复查肌钙蛋白 I 水平为 2.06 pg/ml。初步考虑急性冠脉综合征,行冠脉造影可见第一钝圆支 99% 闭塞,并可见冠脉内血栓(图 1)。
图为院前心电图提示 V 3 - V 5 ST 段抬高。B 图为入院心电图提示窦性心动过缓,ST 抬高回落。C 图为冠脉造影提示第一圆角支狭窄并中段血管内血栓形成(箭头)
除此之外左前降支和左回旋支均可见狭窄,而右冠状动脉未见明显狭窄(图 2)。在第一钝圆支植入 2 枚支架(2.75 x 26 mm 和 2.75 x 8 mm)且进行溶栓治疗,术后造影血管未见明显狭窄。
为初始造影提示右冠状动脉未见明显狭窄。B 图为复发心绞痛心电图提示下壁 ST 段抬高。C 图为冠脉造影提示右冠状动脉弥漫性收缩
第 2 天,患者再发胸痛,但心电图未见异常。考虑可能血管收缩所致,停用美托洛尔,加用地尔硫卓。但患者又再次胸痛,心电图提示 ST 段压低和肌钙蛋白 I 进一步升高。随后开始静脉硝酸甘油治疗,再次冠脉造影提示冠脉支架未见异常,但可见 3 支冠脉狭窄同时伴随着心外膜冠脉收缩。即使是在静脉硝酸甘油和经冠脉内硝酸甘油使用的情况下,冠脉收缩仍旧存在。
第 3 天,在经皮超声指导下用 10 ml 1% 利多卡因进行神经节阻滞,随后心绞痛暂时缓解。
第 4 天,患者在直立体位时心率明显上升,从 85 次 / min 上升至 165 次 / min,但血压无明显改变。同时伴随胸痛,心电图提示 V 4 - V 6 导联 ST 段压低。减少血管舒张剂的使用、静脉使用氢化可的松抗炎、加用少量心得安可明显改善直立性心动过速同时减少心动过速导致的心绞痛和 ST 段压低。
第 6 天,心得安加量,暂停地尔硫卓的使用。大约 12 小时后,患者在平躺卧床时再发心绞痛,但无合并心动过速。心电图提示下壁 ST 段抬高(图 2 ),大剂量静脉硝酸甘油并未能缓解症状。同时并发室颤导致心脏骤停,反复进行电击除颤。再次行冠脉造影提示更为严重的右冠狭窄(图 2)。第一钝圆支冠脉支架正常,故加用血管扩张剂。
第 8 天,该患者进行胸腔镜下交感神经切除术。此后无再发心绞痛或者心律失常以及体位性低血压。术后服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、地尔硫卓、氢化可的松( 2 周后逐渐减量)以及可穿戴的除颤器 4 周。出院后 3 月、6 月随访,患者并无再发临床症状。
这是一个罕见的多支血管病变的冠脉痉挛伴有交感神经异常、体位性心动过速、室颤所致心脏骤停病例,并通过胸腔镜交感神经切除术治愈。冠脉痉挛通常可导致静息性心肌缺血,长期痉挛可导致冠脉血栓。突发缺血可导致室性心律失常、房室传导阻滞或者心源性休克。
血管痉挛可导致难治性室颤和心脏骤停。多支血管冠脉痉挛患者可突发心脏骤停。冠脉痉挛患者可并发胸痛和 ST 段抬高。有时候静息心梗的患者 ST 段未发生明显的改变,或血管痉挛并未导致冠脉完全阻塞引起心内膜下心梗而不会引起透壁性心梗,心电图可表现为 ST 段压低而不是 ST 段抬高。
因为下颈交感神经和上胸交感神经节调节心脏和冠脉的交感神经节,神经节阻滞和交感神经切除术可用于治疗交感神经亢进的患者,在不适用血管成形术或者冠脉旁路移植手术的严重心绞痛患者中适用。
在该病例中,根据术后 3 月、6 月的随访结果,提示胸腔镜交感神经切除术可改善体位性低血压,预防心绞痛和心律失常。
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健客价: ¥69用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥80本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者,包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者,降低血栓性心血管事件的发生率。
健客价: ¥133本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者,包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者,降低血栓性心血管事件的发生率。
健客价: ¥650阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵):阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心
健客价: ¥998活血化瘀,行气止痛,扩张冠脉血管,改善心肌缺血。用于预防和治疗冠心病、心绞痛及瘀血内阻之胸痹、眩晕、气短、心悸、胸闷或痛等症。
健客价: ¥14