心绞痛常用药物注意事项及经典联用方案 心绞痛一定会痛吗

　　心绞痛常用药物注意事项及经典联用方案

　　临床用于抗心绞痛药物很多，包括硝酸酯类药、抗血小板凝集药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血脂调节药、抗凝药等，其药物特性各有差异，正确、合理地选择使用至关重要。

　　一、常用抗心绞痛药物注意事项

　　一硝酸酯类药：

　　硝酸酯类药是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最为显著，对小动脉和较大冠状动脉亦有明显舒张作用。此类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。

　　其中，硝酸甘油可降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在心绞痛发作时，可以舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油开始使用应采用小剂量，如取0.15mg或0.3mg舌下含服，老年病人首次用药0.25mg已足够。服用时宜取坐姿，以避免站立服用时出现体位性低血压而昏倒。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或含服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药放置5～6个月应更新，药片宜保存在有色玻璃瓶中。

　　二β受体阻滞剂：

　　β受体阻滞剂能减慢心率、降低血压和心肌收缩力，从而降低患者的耗氧量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高患者运动耐量。此类药物主要有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。

　　其中，普萘洛尔可用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗死亦有效，能缩小梗死范围。但普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。普萘洛尔的不良反应多为平滑肌痉挛、心动过缓、侵入中枢，哮喘及有哮喘史者、严重抑郁症者应禁用。使用该药应从小剂量开始，逐渐停药。

　　总体来讲，在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者的初始治疗药物，但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用，有外周血管疾病及严重抑郁症的患者应当慎用。

　　三钙离子拮抗剂：

　　钙离子拮抗剂对外周血管及冠状动脉起直接作用，可降低心肌氧耗及增加冠脉血流。患者一般耐受好，可用于稳定型心绞痛的治疗，特别适用于对β受体阻滞剂有禁忌的患者，如慢性阻塞性肺病及外周血管疾病。此类药物主要有维拉帕米、地尔硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。

　　四血管紧张素转换酶抑制剂：

　　血管紧张素转换酶抑制剂具有保护心血管和减轻冠状动脉内皮损伤、逆转心肌肥厚、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常见的不良反应为干咳。此类药物主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利钠、贝那普利和咪达普利等。

　　五抗血小板凝集药：

　　主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。其中，阿司匹林可通过抑制环氧化酶和TX2的合成达到抗血小板聚集的作用。冠心病、心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量为75～100mg/d。该药的主要不良反应是胃肠道刺激。氯吡格雷主要用于冠脉支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2h即能达到有效血药浓度，主要不良反应是胃肠道刺激和皮疹。

　　六血脂调节药：

　　常用的调脂药有他汀类和贝特类两类。他汀能有效降低血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，延缓斑块进展和起到抗炎等作用。应用他汀时应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，强化降脂治疗时更应注意。长期服用贝特类药物应警惕药物引起的肝、肾功能损害。

　　二、常用两类药物联合使用经典案例

　　方案一

　　硝酸酯类(硝酸甘油)+β受体阻断剂(普洛萘尔)

　　适应人群：稳定型心绞痛，尤其是伴有高血压及心动过速的心绞痛患者;心肌梗死后的心绞痛患者;伴有心律失常的心绞痛患者。

　　特点：两药合用，可加强疗效，互相抵消副作用。普萘洛尔可消除或减少硝酸甘油引起的反射性心动过速和心肌收缩力升高，硝酸甘油可消除普萘洛尔所致的心室容积增大和心室射血时间延长。二者合用，心肌耗氧量进一步减少。

　　注意：由于两类药都有降压作用，联合用药时需适当减量，以免引起体位性低血压等不良反应，且在服药期间要经常监测血压。该种类型的联用虽适用于各种类型的心绞痛，但对变异型心绞痛患者要慎用，因为β受体被阻断后，α受体功能占优势，会诱发或加重冠脉痉挛，反而不利于心绞痛。不可突然停药，否则易诱发心梗。

　　方案二

　　硝酸酯类+钙离子拮抗剂(CCB)

　　适应人群：劳累型、卧位型、变异型心绞痛患者，对伴有高血压、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者也有较好的疗效。

　　特点：两药合用时，硝酸酯类主要降低心脏前负荷，CCB主要降低心脏后负荷，二者均扩张冠状动脉，因此可减轻心脏对氧的需求量，增加氧的供给。

　　注意：由于两药均有降压作用，也使冠脉灌注压下降，可反射性兴奋交感神经，使心率上升，心肌收缩力提高，耗氧量增加，反致心绞痛，因此在两药合用时要注意防止;不可突然停用CCB，否则会诱发冠状动脉痉挛。

　　心绞痛一定会痛吗

　　在生活中我们经常会听到家里的老人说心口疼，然后长期备着速效救心丸；在电视上我们也经常会看到男女主角的爷爷或爸爸在紧急时刻突发心脏疼痛，被送医急救。这里面出现的所有心痛，一般指的都是心绞痛。

　　“但是在临床上也有一些患者，胸部偶尔有些疼痛感觉，就以为自己得了什么大不了的疾病，直接就说自己得了心绞痛；有一些患者因为不知道心绞痛的症状，而忽略它，最后导致自己出现危险。”郑州市第三人民医院心血管内科主任王建华教你确定自己是不是得了心绞痛。

　　心绞痛的5大特点

　　1.部位多于胸骨的上部或中部，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽或下颌部。

　　2.性质难以准确描述，常为压迫性、紧缩性、阻塞性窒息感，而不是真正的疼痛。患者不敢继续活动，这是心绞痛患者的共同特点。

　　3.情绪变化、体力活动、饱食、寒冷、吸烟等都可能诱发心绞痛，早晨心绞痛发作的可能比下午大。

　　4.持续时间常常2～15min，不超过半小时。

　　5.缓解方式：一般停止原来诱发症状的活动后即可缓解。

　　发病人群

　　1.心绞痛是冠心病的临床表现，血胆固醇过高、高血压和吸烟人群是冠心病的一个高发人群。

　　2.脑力劳动者静坐时间长、缺乏体力活动，精神紧张的人群。

　　3.肥胖者冠心病的发病率较高，尤其是短期内发胖或极度肥胖发病率更高。

　　4.吸烟人群，成年以前开始吸烟的人危害程度更高。

　　5.饮酒无节制人群，可以增加心脏和肝脏的负担，引发冠心病。

　　心绞痛就一定会痛吗？

　　NO!相当一部分患者心肌缺血发作时并不会产生明显的痛感。往往用“火辣辣的烧灼感”，“胸口压了块石头”或“胸口捆了绷带”的压迫感、紧缩感和胀闷感等词汇描述胸部的不适感。一定要注意，不要被心绞痛这个名字所迷惑，心绞痛不一定是心脏有绞痛感。”

　　心绞痛一定就是胸痛吗？

　　“之所以会提到这个问题是因为在临床上经常会遇到一些因为这个问题而误诊的患者，从而错过最佳治疗时间。有许多患者会说“医生，我只是有点胸闷，没重视”或者“就觉得是胃里不舒服，老是恶心，谁知道是心脏病？”所以，心绞痛的症状不一定是只有胸闷，胸闷也不一定都是心绞痛。”

　　心绞痛需要与心脏神经官能症、气胸、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛及胆道与上消化道疾病等相鉴别。

　　“另外，心绞痛不一定都痛在心上，一部分患者以腹部不适或灼烧感及胃疼为主要症状，极易误诊。”

　　一般胃病引起的疼痛往往发生在空腹或饭后，与进食有关，多持续半小时以上或数天不缓解；而心脏病引起的疼痛一般与运动、劳累、情绪变化等因素有关，部分患者总是发生在半夜或凌晨，持续数分钟或十余分钟，经休息或用药可缓解。

　　心绞痛源于心脏负荷加重

　　“心绞痛的发病机制是心肌需氧和供氧的平衡失调，正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。”

　　缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～5倍。“动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供氧量相对的比较固定，心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。”

　　一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌耗氧量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的血供已不能相应增加，即可引起心绞痛。

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