冠心病分级诊疗方案
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)亦称为缺血性心脏病,涉及供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化,从而导致血管管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞,限制或完全中断了心肌的血液供应,引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。
冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手,随着全球化进程的加速,心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。
充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担,对进一步研究防治策略意义重大。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。
一、 冠心病双向转诊标准
1、上转至二级及以上医院的标准
(1)社区初诊或者社区管理的冠心病患者,出现以下情况之一,应及时上转至二级及以上医院救治:
①首次发生心绞痛。
②无典型胸痛发作,但心电图ST-T有动态异常改变。
③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加,胸痛加重,持续时间延长,硝酸甘油对胸痛缓解效果不好,活动耐量减低或伴发严重症状。
④反复心绞痛发作,心电图有或无ST段压低,但有明显心衰症状或合并严重心律失常。
⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞。
⑥首次发现陈旧性心肌梗死;新近发生或者可疑心力衰竭。
⑦急性冠脉综合征患者。
⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定。
⑨出现其他严重合并症,如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者;需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影等检查者。
对于病情较严重、风险较高的患者,应当在维持生命体征稳定条件下,及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。
(2)社区管理的冠心病患者,出现以下情况之一应当上转至二级及以上医院进一步治疗:
①抗血小板、抗凝药物需要调整。
②他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应,需调整药物。
③血糖及血压等重要危险因素不能控制。
④稳定期患者每半年至1年转上级医院进行病情评估。
(3)对具有中医药治疗需求的冠心病患者,出现以下情况之一应当转诊:
①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施。
②经中医辨证治疗2-4周后,心绞痛发作未见明显改善。
2、下转至基层医疗卫生机构的标准
符合下列转诊条件的患者,可转至基层医疗卫生机构进行接续性治疗:
(1)诊断明确,治疗方案确定,患者病情稳定,尚不需要介入治疗等。
(2)已完成血运重建治疗(冠脉介入或搭桥手术),进入稳定康复期。
(3)症状相对稳定,无明确冠心病直接相关症状。
(4)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
二、冠心病患者的筛查、诊断与评估
(一)冠心病筛查
1、机会性筛查:在各级医疗机构进行日常诊疗过程中检测发现心电图异常表现者;健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。
2、重点人群筛查:35岁首诊行心电图检查。冠心病易患人群,建议每半年检查心电图,必要时可行活动平板检查或冠状动脉CT检查。
(二)冠心病诊断与评估
1、病史采集
(1)病史:发病年龄,主诉症状与伴随症状,药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适;有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适;发作时间是否较前延长(是否≥20分钟);发作时是否伴有大汗、恶心等情况;近期活动耐量是否下降,发作频率是否增加;是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。
冠心病引起的心绞痛的主要临床特点包括:
①诱发因素:多于活动时发作,饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。
②疼痛位置:典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和(或)左胸(心前区),可向后背部、左肩、左臂、左手手指,及颈、咽、下颌放射,位置多固定。部分病人表现为上腹部疼痛、牙痛或者咽部紧缩感,此类症状应予以重视。
③疼痛性质:心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感,也可表现为闷痛,伴有紧张和濒死的感觉,多伴出汗。
④持续时间:多为3-5分钟,一般小于20分钟。
⑤缓解方式:疼痛出现后逐渐加重,休息可缓解,如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。
(2)既往史:了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。
(3)个人史:生活方式(饮食、酒、烟等),体力活动,女性患者是否绝经,已婚女性注意询问避孕药使用情况。
(4)家族史:询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
(5)社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2、体格检查
(1)一般情况:神志状况、面容、身高、体重、腰围等。
(2)生命体征:血压、心率、心律、心脏杂音等。
3、检查检验
根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目。
(1)心电图:主要评价ST段抬高或者下移。
(2)实验室检查:心肌酶,肌钙蛋白等。
(3)超声多普勒心动图:了解心脏大小、结构与功能。
(4)运动平板或者运动核素检查。
(5)冠状动脉CTA。
(6)冠状动脉造影。
4、高危患者的识别
冠心病患者出现以下任一情况,需紧急处置:
(1)持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧。
(2)神情痛苦、烦躁不安,有濒死感或淡漠。
(3)面色苍白、呼吸急促。
(4)心率过快(≥100次/分)或过慢(≤50次/分)。
(5)血压过高(≥160/110 mmHg)或过低(≤90/60 mmHg)。
(6)心电图提示有2个或2个以上的导联ST段降低或抬高,或者新出现左束支传导阻滞及病理性Q波。
5、排除非心绞痛的胸痛
非心绞痛的胸痛主要表现为:短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛;疼痛部位点状而非片状分布,可以用一、二个手指指出疼痛的位置;疼痛多于劳累后而非劳累中出现;与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关;可被其他因素转移,如交谈可使胸痛减轻;含服硝酸甘油在30分钟以后方能缓解或者不缓解等。
6、冠心病分型
可分为5型,可单独出现或合并出现:
(1)心绞痛:由心肌缺血引起,主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。多在劳累时诱发,休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。
(2)急性心肌梗死:在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。
(3)无症状心肌缺血:患者无临床症状,但心电图与既往比较有明显改变(如ST段明显下移或抬高),15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。
(4)缺血性心肌病:主要表现为心肌纤维化(或称硬化)。心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩,心脏纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭。
(5)冠心病猝死:主要原因是冠状动脉主支突发闭塞(通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发,部分为冠状动脉痉挛引起),导致急性大面积心肌缺血和坏死,并可并发心脏电生理紊乱,出现严重心律失常(如心室纤颤)。其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄,导致心脏破裂。
7、冠心病病情评估分类
结合不同级别医疗机构特点,根据冠心病严重程度,分为稳定期和危重期冠心病患者。
(1)稳定期冠心病患者。主要包括稳定劳力型心绞痛和无症状心肌缺血患者。
①稳定劳力型心绞痛
采用加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级标准,分为四级:
Ⅰ级:一般日常活动,例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时。
Ⅱ级:日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。
Ⅲ级:日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时。
Ⅳ级:轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛。
②无症状心肌缺血
患者无临床症状,多在做动态心电图(Holter)时发现;心电图与既往比较有明显改变(如ST段明显下移或抬高),15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。
(2)危重期冠心病患者。主要包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。
①不稳定型心绞痛,分为三个阶段:
Ⅰ:新发生心绞痛或原有劳力性心绞痛加重,心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm,但持续时间<20分钟。
Ⅱ:近1月内反复出现心绞痛、静息状态下出现心绞痛、心肌梗死后仍有心绞痛发作,心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm,T波倒置>0.2mV,或有病理性Q波,但持续时间<20分钟。
Ⅲ:48小时内反复发作心绞痛,心电图伴一过性ST段改变(>0.5mV),新出现束支传导阻滞或出现持续室性心动过速,持续时间>20分钟。
冠心病患者睡觉应注意什么
冠心病已经成为严重威胁人类健康的第一大杀手之一,心血管病占我国居民疾病死亡构成的40%以上,已经成为我国居民死亡的最主要病因,下面我们就来看看冠心病患者在晚上睡觉的时候有哪些是需要注意的。
一、睡觉前的保健
晚餐清淡,量不宜多,不要怕夜间多尿而不敢饮水,导致夜间血液粘稠;睡前娱乐活动要节制,不要看内容过于刺激的节目,否则会影响睡眠质量;按时就寝并养成睡前用温水烫脚的习惯,按摩双足心,促进血液循环,有利于解除一天的疲乏。
二、睡觉时的体位
采用头高脚低右侧卧位。减少回心血量,减轻心脏负荷,使心脏不受压迫,利于心脏“休息”。若病情严重,出现心衰,宜采用半卧位,以减轻呼吸困难,避免左侧卧或俯卧。
三、清晨睡醒时
清晨是心绞痛、心肌梗死的多发时刻,而最危险的时刻则是刚醒来时的一刹那。因此,患者在晨醒来的第一件事不是仓促穿衣,而是仰卧5-10分钟,做深呼吸、活动四肢,然后慢慢坐起,缓缓地下床,慢慢地穿衣。起床后及时喝一杯温开水,以稀释血液加速血液循环。
四、午睡要适度
医学专家通过实验表明,每天午睡30分钟,可使冠心病患者心绞痛发病率减少30%。所以,冠心病患者必须养成午睡习惯。午睡休息时更要注意姿势,尤其是坐着打盹很不可取,影响午睡质量。
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预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥1661.高血压。 2.冠心病。 3.慢性稳定性心绞痛(劳累性心绞痛)。
健客价: ¥28益气生津,活血通脉。用于心气不足,心阴虚弱引起的心血瘀阻,心悸气短,胸闷作痛,自汗乏力,脉微结代;冠心病,心绞痛,心律不齐。
健客价: ¥15活血化瘀,益气通脉。用于气虚血瘀引起的胸痹,胸痛,气短心悸及冠心病见上述症状者。
健客价: ¥33.5活血化瘀、行气止痛。用于冠心病、心绞痛的预防和治疗。
健客价: ¥9.9活血化瘀,强心止痛。用于冠心病,心烦心悸,心绞痛。
健客价: ¥28行气活血,化瘀通脉。用于气滞血瘀,胸痹,心痛,舌赤瘀斑,脉弦;冠心病,心绞痛,心肌梗塞属上述证侯者。
健客价: ¥48活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥8.5理气,宽胸,止痛。用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹,症见胸闷、心前区疼痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥16活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述症候者。
健客价: ¥11活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷刺痛、心悸气短;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥24理气、宽胸,止痛。用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹,症见胸闷、心前区疼痛,冠心病心绞痛见上述症候者。
健客价: ¥12活血化瘀,强心止痛。用于冠心病,心烦心悸,心绞痛。
健客价: ¥20活血化瘀,强心止痛。用于冠心病,心烦心悸,心绞痛。
健客价: ¥30活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述症候者。
健客价: ¥4.2活血化瘀,通经活络,行气止痛。冠心舒通胶囊用于胸痹心血瘀阻证,症见胸痛、胸闷、心慌、气短;冠心病、心绞痛见上述症候者。
健客价: ¥28活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹心痛,症见胸闷、胸痛,心悸气短;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥32.5活血化瘀,理气止痛。用于气滞,所致的胸闷、胸痹、心悸气短;冠心病见上述证候者。
健客价: ¥50活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹心痛,症见胸闷﹑胸痛﹑心悸气短;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥37活血化瘀。用于瘀血内停所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥19.9活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥14活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹;症见胸闷,心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥6.5活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥5活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述症候者。
健客价: ¥6