当亚临床甲减遇到冠心病 如何分析 牙齿不好，冠心病死亡风险大

　　当亚临床甲减遇到冠心病 如何分析

　　冠心病与亚临床甲减千丝万缕的联系

　　内科疾病的特点就是疾病之间的互相转归，危险因素的相互影响，彼此有着千丝万缕的关系。我们知道，冠心病的危险因素包括年龄、糖尿病、高血压病、高脂血症、高半胱氨酸血症、吸烟等。

　　亚临床甲减需要依靠实验室诊断，其特征为单独的血清 TSH 水平升高而血清甲状腺激素水平正常，它与冠心病相关性因素主要包括：

　　①亚临床甲减能够影响血脂的代谢，表现在 TC、LDL 增高和 HDL 降低。其发生机制：一方面，甲状腺激素能够刺激 LDL-C 受体活性，亚临床甲减时 LDL-C 的清除率下降，致使 LDL-C 水平升高；另一方面甲状腺激素分泌减少，TC 降解就会减弱，进而导致血清中 TC、TG、LDL-C 升高，增加了 AS 和冠心病发生的风险。

　　②亚临床甲减能够引起的内皮功能紊乱，其机制可能是由血管舒张物质一氧化氮（NO）减少所致。而动脉粥样硬化发病的始动环节是血管内皮损伤，血管内皮功能障碍可降低 NO 的生物活性，进而促进了动脉粥样斑块的形成和进展，是导致冠心病形成的重要因素。

　　所以，冠心病与亚临床甲减有着藕断丝连的关系，比较笼统地讲，亚临床甲减患者因为血脂、内皮功能紊乱等因素，使还未罹患冠心病的患者增加了发生的风险，使已有冠心病的患者病情日益恶化，换言之，亚临床甲减可能是冠心病发生的原因，也可能是冠心病情恶化的影响因素。

　　若忽略了亚临床甲减，何患之有？

　　因为亚临床甲减需要依靠实验室诊断，患者基本上没有甲状腺功能异常的症状和体征。那么，这个只依靠检验结果而诊断的疾病，很容易隐藏在患者的体内，即使偶然体检被发现，如果临床医生没有认清其和心血管之间的那种藕断丝连的关系，也很容易被忽略，从而任其发展，最终导致血管粥样硬化甚至斑块的形成，引发冠心病，当然这只是一种可能的结局。

　　就单从亚临床甲减而言，撇开冠心病的众多影响因素，如果患者不定期随诊或复查甲状腺指标等，也可能从隐匿进展为临床性甲减。

　　病例分析

　　1. 病例快览

　　女性患者，66 岁，因发现血压升高 7 年，再发伴头晕 4 天入院，无恶心、呕吐，无胸闷胸痛。有脑卒中家族史，其就诊目的除改善头晕症状外，还有完善心血管相关检查，不料完善头颅 MRA、MRV 时见颈动脉中度狭窄。主任当时预测其血管条件较差，第二天颈部及下肢血管彩超示颈总动脉及双下肢动脉粥样硬化及斑块形成，胸部 CT 显示主动脉钙化。

　　家属要求检查心脏血管功能，遂完善冠脉造影术，术中见 LM、LCX、RCA，未见明显狭窄，LAD 中段狭窄 60～70%，TIMI 血流 3 级。术后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（累及 LAD）、心功能 I 级、原发性高血压 3 级、脑动脉供血不足，因患者未有明显胸闷、胸痛等症状，LAD 中段 60～70%，不予以心脏支架植入术。

　　其抽血检验结果显示：胆固醇 6.37 mmol/L、甘油三酯 2.46 mmol/L、低密度脂蛋白 4.19 mmol/L、载脂蛋白 B1.32 g/L、同型半胱氨酸 21.4umol/L；葡萄糖 6.87 mmol/L、餐后 2 小时葡萄糖 13.67 mmol/L、糖化血红蛋白 6.8%；甲状腺功能示 TSH 23.85uIU/mL、甲状腺过氧化物酶自身抗体＞1300、甲状腺球蛋白自身抗体＞500。 经笔者会诊补充诊断为糖尿病、桥本氏甲状腺炎、亚临床甲减。

　　2. 病例思考

　　这则病例中，冠心病和亚临床甲减都不难诊断，也不难治疗，但真正让我感觉有意思的是当两者结合在一起时，是否存在真正的联系，并且互相联系中又是否会相互影响？即两种疾病自身的影响及预后的影响。重整脉络，这个患者入院既无胸闷胸痛等典型的冠心病症状及体征，也无亚临床甲减的症状与体征，最终能够诊断为这两种病的切入点是患者自身的血管条件以及实验室结果。

　　所以，对于老年冠心病患者，笔者认为应该常规筛查甲状腺功能，从上文中可知，亚临床甲减引起的血脂异常可促进动脉粥样硬化的发生发展，从而加重症状；对于高脂血症的患者，有条件也可以查甲状腺功能。因为如果亚临床甲减不予处理，或者因漏查甲状腺功能而被忽略，调脂稳定斑块的治疗是否会被削弱，还应进一步研究，但不管如何，发现了亚临床甲减就应该做相关的处理，那么应该如何做处理？

　　本病例中，患者患有桥本氏甲状腺炎和亚临床甲减，亦可以认为是桥本氏甲状腺炎并发了亚临床甲减，属于桥本氏甲状腺 II 期，应该予以 L-T4 代替治疗，而桥本氏甲状腺炎 I 期即 TgAb(+)、TPoAb(+)、甲状腺功能正常，应随访，低碘饮食；桥本氏 III 期即临床甲减，FT4 减低，TSH 升高，也应予以 L-T4 治疗。

　　那么，冠心病、亚临床甲减又如何治疗？原则上，除了针对冠心病予以抗栓调脂稳定斑块外，以下两种情况应该对亚临床甲减进行补充小剂量 L-T4 药物治疗，包括：①高胆固醇血症；②血清 TSH＞10mU/L。此外若不应用 L-T4，定期随访。

　　内分泌遇到心血管方面的问题，如果我们在临床工作中注意分析总结相关的联系，那么脉络会变得更加清晰，患者也将得到更好的健康照顾，而不仅仅是停留在疾病的本身的治疗上。

　　牙齿不好，冠心病死亡风险大

　　近期，瑞典乌普萨拉大学医院等的研究者发现，牙齿不好的冠心病患者出现死亡等风险更大。

　　研究者选取了39个国家1.5万名冠心病患者，在平均为3.7年的随访期后，分析发现，与牙齿健全的人相比，牙齿缺损的冠心病患者死于心血管疾病的风险上升85%，全国死亡率上升81%，中风风险增加67%。

　　发表在《欧洲预防心脏病学杂志》上的这项研究成果表明，牙齿缺失可以作为识别冠心病患者是否存在高危心血管疾病死亡的一个指标。

　　“伤心”的九个表现

　　心脏负荷加重或肌肉损伤时泵血功能降低，输出血量不能满足器官及组织需要，同时血液也不能顺利回流到心脏，这种状态称为心力衰竭（心衰）。传统中医称为心脏年龄增大，如果出现以下症状可表明心功能受损或年龄增大。

　　—— 摘自华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科主任《医药食疗保健》文

　　第一、一躺下就气短。

　　患者平卧几分钟后出现气短，坐起后可缓解。此时应考虑患者可能出现心衰。这是由于平卧时回心血量增多，导致气道阻力增加，患者出现气短。此时应及时到医院就诊，同时排除肺源性疾病的可能。

　　第二，胸口沉重如有大石。

　　就是平常所说的“胸闷”，若排除情绪因素及其他脏器如呼吸系统功能改变，此时应考虑患者可能存在心肌缺血。

　　如胸闷持续数分钟不能缓解甚至出现胸口剧烈疼痛，则很可能出现了心绞痛甚至急性心肌梗死。应拨打120赶往医院，有条件可先自行含服硝酸甘油片或速效救心丸等药。

　　第三，衣服和鞋子突然变紧。

　　衣服、鞋子变紧，不少人第一反应可能是自己胖了，但对于心脏疾病患者来说，可能提示心功能受损。这是由于心排出量(心室每分钟射出总血量)血下降，肾脏血流量减少，排出体外水分减少，出现下肢浮肿、体重增加(尤其3天内增加超过2公斤)，需及时就医。

　　第四，食欲不振。

　　心脏功能受损的患者除了有食欲不振的表现，还可能出现腹胀、恶心呕吐、便秘、上腹痛等症状，多是由于右心功能衰竭，胃肠道淤血引起。

　　第五，头昏头晕。

　　头昏头晕在日常生活中比较常见，睡眠差、颈椎病，高血压等是较常见原因。但伴随血压偏低的头晕头昏，可能是心功能受损所致，严重者还可能出现晕厥、心源性休克等危及生命的情况，此时应迅速就医。

　　第六，焦虑不安。

　　正常人焦虑不安大多与情绪有关，而有人在情绪稳定时仍觉心悸、心慌、坐立不安，这要考虑是否存在心脏疾病。心率增快、心律不齐是心慌焦虑常见原因，多由心脏功能性或器质性改变导致，应早期干预，防止症状进一步加重。

　　第七，咳嗽不止。

　　一些人没有发烧等其他类似感冒症状，唯独咳嗽不止，夜间多于晚上，平卧比坐起时明显，此时要警惕是否心功能受损伤。这可能是肺淤血使气道受到刺激，可伴随咳白色泡沫痰、痰中带血丝，急性发作时甚至可出现粉红色泡沫样痰。

　　第八，容易疲劳或终日乏力。

　　很多心脏病患者起病便是以乏力或易疲劳开始，多是由于左心功能受损，心排出量降低，不能满足针周组织灌注所致。

　　第九，少尿且下肢浮肿。

　　出现少尿和下肢浮肿，很多人常认为是肾脏出了问题。实际上，心脏功能受损会导致肾脏血流不足或体静脉压力过高，常出现少尿及下肢浮肿等。肾脏长期缺血，可致肾功能恶化，出现蛋白尿，血肌酐上升，并形成心衰加重的恶性循环。

　　一旦出现上述症状，应提高警惕或早日减少心脏年龄

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