冠心病的中医康复 一文弄懂，冠心病治疗药物

　　冠心病的中医康复

　　冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化或血管痉挛，导致冠脉管腔狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗死）的心脏病，亦称缺血性心脏病。中医古籍上虽无冠心病这一病名，但普遍认为属于中医“胸痹”、“真心痛”的范畴。

　　中医认为本病的病位在心，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病。气滞、血瘀、痰浊、寒凝、正气不足是其主要的发病因素，脏腑功能失调影响心主血脉之功能，导致气血运行不畅，不通则痛。冠心病的中医康复治疗包括药物康复和非药物康复，通过个体化调理，促进疾病康复和病瘥防复，是中医优势之所在。

　　药物康复治疗

　　培本固元，扶正驱邪，恢复阴阳平衡，是药物康复治疗的重要原则[1]。

　　心血瘀阻

　　心胸剧痛，痛处固定不移，入夜痛甚，伴心悸不宁，舌紫暗或有瘀点，脉沉涩。治宜活血化瘀，通脉止痛。可用血府逐瘀汤或丹参饮加减；或可服用血府逐瘀口服液、丹参片。

　　痰浊闭阻

　　胸闷，气短喘促，肢体沉重，体胖多痰，舌淡胖，苔浊腻。治疗应通阳泄浊，豁痰开结。用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤加减；中成药二陈丸可燥湿化痰。

　　寒凝心脉

　　胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸喘息，面色苍白，四肢厥冷，苔薄白，脉沉紧。治以辛温散寒，宣痹通阳。方用瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、生姜；中成药可用麝香保心丸以芳香温通止痛。

　　心肾阴虚

　　胸闷痛，心烦不寐，心悸盗汗，耳鸣眩晕，腰膝酸软，舌红少津，舌边紫暗，脉细数。治宜滋阴补肾，养心安神。方用左归饮加减，成药可用左归丸、天王补心丹。

　　气阴两亏

　　胸闷隐痛，时发时止，心悸短气，倦怠懒言，面色无华，遇劳加重，舌淡有齿印，脉细无力。治疗应益气养阴，活血通络。方拟炙甘草汤加减；成药可用生脉散。

　　非药物康复治疗[2]

　　 御寒

　　中医强调“天人合一”；人与自然的统一，是中医治疗学思想的特色之一。自然界有春、夏、秋、冬四季之更替，春温、夏热、秋凉、冬寒四时的变化。心脏疾病对四季气候的变化极为敏感，尤其是对寒冷的反应非常敏感。

　　中医认为，“寒主收引”，当寒邪侵袭人体时，血脉收缩凝涩，容易引起冠脉痉挛，而引发心绞痛。因此，心病患者对外界环境之“虚邪贼风”，要“避之有时”，起居有常，以“适寒温”，主动适应外界环境和四季气候的变化，慎衣着以防寒保暖，才能有利于疾病的康复和预防复发。

　　摄神

　　心藏神，主血脉。神乃精神、情志活动之体现，心之病变可通过神反映出来。在冠心病的康复治疗过程中，心神宜静，注意调和七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）；应让患者学会心理的自我调节，戒瞋怒，远抑郁，经常保持心情舒畅、乐观向上的心态，使脏气调和，气血流畅。

　　 节食

　　包括节制饮食和调节饮食。节制即有度，宜定时定量，七分饱即可，不宜过饱、过咸或过甜。《灵枢·五味篇》有“心病者，宜食麦羊肉杏薤”之记载，指出患有心病之人，宜食小麦、羊肉、杏仁、薤白之类食物。现代研究认为，这些食物富含碳水化合物、纤维素、蛋白质、维生素等多种营养成分，但脂肪含量较低。

　　冠心病患者的膳食结构应提倡“三宜三不宜”。

　　三宜：

　　①宜富含纤维素的食物，如粳米、小米、玉米及大豆制品等；

　　②宜富含多种维生素的新鲜蔬菜水果，如芹菜、莴笋、西红柿、香菇、木耳、洋葱、大蒜、山楂、苹果等；

　　③宜高蛋白低脂肪食物，如鸡肉、鱼肉、瘦猪肉、牛肉、鸡鸭蛋白等。

　　三不宜：

　　①不宜高脂肪高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蟹黄、鱿鱼及油炸食品等；

　　②不宜含糖量高和热量高食物，如巧克力、冰淇淋、奶油、乳酪等；

　　③不宜过咸或刺激性食物，如各种腌制品、辣椒、芥末、浓茶、白酒等[3]。

　　 运动

　　适度间断的有氧运动，有助于促进血液循环，降低动脉粥样硬化的程度，提高心脏的应变能力，减少心源性猝死的发生机会，进而提高冠心病患者的生活质量。太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等大肌群节律性运动，作为中医传统健身方式，对于老年冠心病患者改善预后，提高生活质量也具有重要意义。

　　运动方式因人而异，患者宜选择一或几种适合自己的运动方式。运动时间一般宜在早上或晚上，最好选在空气新鲜、环境清静的地方。运动宜从小运动量开始，以缓、慢、柔为原则，逐渐增加运动量。每日坚持半小时至1小时，以无身体不适为度。运动锻炼适合于隐匿型冠心病、稳定型冠心病、心肌梗死后4周、冠脉介入术后2周的患者。

　　 针灸治疗

　　梁睿智[4]等对近10年中文文献中针灸治疗冠心病的文献进行检索，采用分层聚类分析统计方法分析排名前20位腧穴之间可能存在的潜在关联。发现治疗冠心病使用的腧穴以内关、心俞、膻中、膈俞、足三里等为主，以特定穴为主，重用背俞穴与五输穴；使用频次较高的经脉为手厥阴心包经，选取部位以四肢末端为主。

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　　心脏康复的发展处于刚刚起步阶段，正如胡大一教授所说，中国的心脏康复之路还很长远，但势在必行。而作为一种独特的综合治疗方式，中医康复治疗将会发挥越来越重要的作用。

　　一文弄懂，冠心病治疗药物

　　冠心病的药物治疗，主要分为两个部分：

　　①改善预后药物

　　抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、调脂药物 ACEI。

　　②减轻症状、改善供血药物

　　β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂。

　　改善预后的药物

　　1.抗血小板聚集药物：

　　所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。

　　2、β受体阻滞剂：

　　β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用。心力衰竭患者使用β受体阻滞剂。

　　β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率＞50次/分为宜。

　　3.调脂药物

　　他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100 mg/dl)以下;对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下。糖尿病或代谢综合征合并低LDLC和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗。

　　为达到更好地降脂目标，在应用他汀的基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。

　　使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗室，更应该注意监测药物的安全性。

　　4、ACEI类药物

　　ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大

　　指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI。

　　二、减轻症状、改善供血药物

　　减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，β受体阻滞剂同时有两方面作用。

　　目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：

　　β受体阻滞剂

　　硝酸酯类药物

　　钙离子拮抗剂

　　1、β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。

　　使用β受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

　　当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂、长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物。

　　当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物

　　禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高度选择性β受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，建议首选钙拮抗剂。

　　2、硝酸酯类药物

　　硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

　　舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。（Ⅰ类适应证  证据水平B）长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

　　不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压（服用短效硝酸酯类药物时更明显）。严重的主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物。因硝酸酯类药物能降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步加重左室流出道的梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者可因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。

　　3、钙离子拮抗剂

　　钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。

　　稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。

　　不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂的不良反应。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。

　　合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物

　　当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不满意时，将长效钙拮抗剂换为或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应避免耐药性产生。

　　钙拮抗剂与β受体阻滞剂联用：β受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为β受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，但非二氢吡啶类钙拮抗药与β受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。

　　4、其他药物治疗

　　1、代谢性药物：曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。

　　2、尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。

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