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心脏搭桥之前,患者的桥血管竟然不够! 心脏搭桥:要被支架取代了吗? 

2017-07-16 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:医学上治疗冠心病的基础手段是药物,而且越早服用越有利。但是对于那些病情严重的患者,单纯药物治疗已经不中用了,更多的是要考虑手术治疗。目前比较成熟的手术有两种——心脏搭桥和支架介入。
  心脏搭桥之前,患者的桥血管竟然不够
 
  业内人士都知道,常规的心脏搭桥手术,桥血管一端连接在主动脉上,另一端跨过狭窄部位,搭到心脏健康的血管上,这样才可以达成搭桥效果,实现正常血供。可是这位患者,术前检查时,我们寻遍周身,竟然找不到合适的桥血管!
 
  好吧,我们先科普一下哪些血管可以用做冠脉搭桥术的桥血管?
 
  理想的血管桥材料,它应当具备以下特点:
 
  ①自身血管,容易获取,对被取部位的结构和功能不产生明显影响;②有足够的长度,足以达到冠状动脉靶血管;③血管内径2-3mm,其直径与冠状动脉直径之比为1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易发生痉挛;⑥最好是带蒂血管,只需行一个远端吻合;⑦自身有一定的压力承受能力,不易在术后出现纤维化、钙化和粥样硬化;⑧能保持良好的远期通畅率。
 
  冠脉搭桥术桥血管的类型:
 
  1乳内动脉(IMA)
 
  通常作为左前降支搭桥的第一选择,因其口径、长度与冠状动脉前降支相适宜,且有良好的长期通畅率和低的动脉粥样硬化发生率,20年通畅率可达90%以上。
 
  2大隐静脉
 
  大隐静脉是最早用于冠脉搭桥术的血管,取一段自体大隐静脉将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉做端侧吻合。
 
  优点:取材方便,长度适中,可吻合任何靶血管;
 
  不足:通畅率较动脉桥低,1年通畅率约90%,10年通畅率约50%。
 
  如果患者自身有较严重的静脉曲张,此选择自动排除。
 
  3胃网膜右动脉(RGEA)
 
  胃网膜右动脉通常用于后降支搭桥术,应用不多,10年通畅率约80%。
 
  如果患者有胃溃疡等胃病,易出现胃部的并发症。
 
  4桡动脉(RA)
 
  近年来桡动脉(RA)成为一种有发展潜力的动脉移植物,其平均长度为20.5厘米,足够任何冠脉分支的移植,与不采用桡动脉(RA)做为移植物的患者相比,采用RA的患者不但手术死亡率和并发症发生率没有增加,而且生存率显著提高。这表明RA是一种安全有价值的动脉移植物,特别适用于行二次冠脉搭桥手术的病人。
 
  这种血管的弱点在于容易挛缩,术后病人可能出现急性心肌梗死(国内国外已有相关病例报道),所以不大敢轻易用。取桡动脉之前,需要进行实验评估其通畅程度。
 
  5其他动脉
 
  基于乳内动脉和胃网膜右动脉动脉优秀的长期效果,其他动脉也被用作冠脉搭桥术。这类血管包括腹壁下动脉(IEA)、脾动脉、肩胛下动脉、肠系膜动脉、旋股动脉降支和尺动脉。此外,肋间动脉也被提出作为移植物,但实际应用比较少。
 
  科普完,回到这个患者的问题,他情况怎么样呢?
 
  年龄超过70+双下肢大隐静脉严重曲张(3年前已经剥掉,没有大隐静脉了)+长期胃溃疡+桡动脉、小隐静脉评分低……每一个选项都被排除,常规的桥血管都不能取!
 
  那这个病人怎么办,没有桥,怎么搭?
 
  首先,围手术期我们对病人进行强心利尿处理,静养,急性心梗过了,心脏逐渐缩小,射血分数得到很大提升,两尖瓣返流从重度变为轻度,避免了手术中换瓣膜或瓣膜成形的处理。
 
  各种方案都排除后,我们最后想到了头静脉,能不能用?
 
  我们请到血管外科,通过静脉B超对病人双侧头静脉进行测量,发现其平均直径、管壁厚薄及血流流速都和大隐静脉差不多,这应该是我们最后的选择。
 
  手术中,我们对患者进行双侧头静脉剥离。他是左撇子,于是我们剥了左侧头静脉全段,剥了右侧的上支,加起来全长在30cm左右,再加上一段乳内动脉,应该够用了。
 
  三段桥血管,分别跟病人右冠状动脉、左冠状动脉回旋支、左冠状动脉前降支进行吻合。
 
  最后,病人手术成功,顺利出院。
 
  当然,美中不足的是,我们在手术中发现,患者头静脉的粗细直径和大隐静脉差不多,但管壁比大隐静脉略薄,其远期疗效还有待观察。
 
  但是,这无疑已经是我们能够做到的最优选择了。
 
  心脏搭桥:要被支架取代了吗?
 
  得益于技术材料的进步,支架手术已经深入人心,话题性也远远超过心脏搭桥,门诊上来咨询的患者也主要集中了以下两种声音:“支架滥用”和“搭桥要退出历史舞台”。关于前者我解释过多次,别光看广告要信疗效!至于“搭桥要退出历史舞台”的观点就得好好澄清一下了。
 
  搭桥救了杨老伯的命
 
  67岁的杨老伯喜爱运动,被誉为小区里的健康明星。今年五月份的一个清晨,杨老伯突发心脏剧痛、呼吸困难,后被急救车送到医院进行治疗。医生为杨老伯快速做了检查,确诊为突发急性心梗。
 
  原来杨老伯心脏的三条血管都发生了堵塞,堵塞程度超过90%!主治会诊后决定为其进行冠状动脉搭桥手术。经过几小时的抢救,最终杨老伯转危为安。
 
  日后杨老伯跟家人一起到医院复查,并说出了困扰自己已久的问题:现在都用支架吧?为什么给我用的是搭桥?不是说搭桥手术被淘汰了么?
 
  要回答好杨老伯的问题,就得全面了解心脏搭桥手术。
 
  什么是心脏搭桥手术?
 
  对比支架介入,心脏搭桥手术才是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法!比如美国前总统克林顿,据悉当时他的心脏的多条主要血管都发生了堵塞,堵塞程度超过90%。主治医生再三斟酌,最终决定为他实施心脏搭桥手术。手术总共花了4个多小时,医生从克林顿的两侧胸壁取下两根动脉,又从腿上取下一段静脉,利用这些血管材料成功搭了4根桥。
 
  其基本原理就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄处而到达远端,形似一座桥梁而得名。这里所说的“桥”,也就是在医学中称作血管旁路移植物,来源包括患者自身血管或者血管替代品,而通常采用病人自身其他部位的血管来进行。人体的大隐静脉、乳内动脉和桡动脉等是较常用的血管旁路移植物。
 
  成功的搭桥手术通过“桥”的绕行,简单而直接地缓解了血流不畅的问题。另外,许多患者在接受冠状动脉搭桥手术后几天,便能上下楼梯,术后1~2个月,可胜任轻便工作,而术后3~4个月则能基本复原。
 
  我想对搭桥反感的人,焦点多半集中在搭桥手术创伤大上。必须承认这一点正是支架的优势,但是随着微创技术的发展,现在的搭桥手术已经不需要切开胸骨就能完成。且搭桥本身是在心脏表面手术,而非有些人眼中的“解剖心脏”。

  哪类患者冠状动脉搭桥手术?
 
  临床上确实经常碰到这样的现象,还没等到医生通过诊断制定好治疗方案,病人就会主动要求医生支架。但如此“排挤”搭桥其实是一种误区,因为不是每个患者都适合做支架介入手术。
 
  支架也有很多力所不能及之处,比如“再狭窄”问题一直是支架的软肋。相关统计显示,祼金属支架的再狭窄率高达25-50%,即使使用药物涂层支架,再狭窄率也有1-5%,且随着支架植入数量的增加,其再狭窄率也随之累加。也就是说,支架是有后顾之忧的。
 
  另外,并不是所有的冠心病患者都适合做支架。比如血管的分叉处,一根血管上有两处甚至更多的狭窄,再比如血管完全慢性闭塞、严重钙化等情况,放支架就比较困难且风险大。一如本文中的杨老伯,血管病变如此“复杂”,冠状动脉搭桥手术才是上佳选择。当然,有些特殊情况我们也会选择搭桥和支架相结合的“杂交方式”。
 
  以下情况时应着重考虑搭桥手术
 
  1.冠状动脉造影显示有明显的左主干病变,同时合并前降支和左回旋支近端狭窄≥70%等多支血管病变;
 
  2.透壁性心梗三个月以上,出现室壁瘤或合并二尖瓣脱垂致左心功能低下的冠心病患者,冠状动脉造影显示有明显的左主干病变或二支以上多处70%以上狭窄者(考虑同时行搭桥和室壁瘤切除术);
 
  3.有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者;
 
  4.经皮冠状动脉腔内成型术失败后,仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常者;
 
  5.从经济费用和远期效果看,钙化迂曲的糖尿病患者更宜选择搭桥;
 
  6.患者合并心脏瓣膜成形术或需要置换瓣膜,也推荐搭桥手术。
 
  不停跳搭桥——待攀登的至高境界!
 
  即使是搭桥,也分为两种。最常见的是“心脏停跳下心脏搭桥手术”,即传统的冠状动脉旁路移植手术。患者在体外循环机的帮助下(由体外循环替代心脏,带动血液循环,相当于人工的心脏),让心脏停止跳动,目的就是保证手术视野更为清晰。不过患者手术全程需要依靠呼吸机,还要挺过冰冻状态下心脏急性缺血的刺激,总之“挺不容易的”。
 
  随着技术的发展,近些年来兴起了另外一种更先进的搭桥手术:非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB),通俗的说就是保持“心脏始终处于跳动状态”下进行搭桥手术。
 
  不过,不停跳搭桥手术对患者遴选和技术执行上要求很严格。临床上基本只对前降支(左冠脉分支)病变患者实施,因为前降支在心脏“正面”。而回旋支(左冠脉另一分支)、右冠脉分别在心脏的后面和侧面,搭桥时需要将心脏“翻转”以期获得更稳定的视野,因此不得不停跳。由此可见,“不停跳”技术虽然很诱人,但是至少目前对比“停跳”的优势还不甚明显,未来仍需进一步研究和开拓。
 
  搭桥之后的日子怎么过?
 
  患者在行冠状动脉搭桥术后的康复运动是必不可少的一项,因为病人术前症状不同,各自的心功能级别有差异,故手术后必须有医护人员个别指导康复运动。大体可以从以下几个方面来进行术后的运动训练计划:
 
  增强心肺的耐受力:有氧耐力活动可提高心肺的耐受力。如步行,慢跑,爬楼梯,骑健身车。恢复顺利要逐渐增加强度,如舞蹈、游戏等活动。
 
  合适的运动强度:在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度,即为适宜运动强度。如果在运动中能唱歌,说明运动强度不够大。
 
  运动持续时间:最初是适应性活动,包括屈伸关节,缓慢增加运动量等,运动建议时间为5~10分钟。之后时间要逐步增加至10~15分钟,身体完全能承受的前提下再延长至20~30分钟。
 
  最后还想再说一句,无论搭桥还是支架,都是万不得已采取的办法,即使手术成功也有再狭窄的风险。而新型支架也不尽如人意,就在罗马时间8月30日中午,ESC2016热线研究冠脉疾病与支架专场,大家期盼已久的支架领域迄今最大规模的随机对照研究显示,新一代药物洗脱支架(DES)并不优于同时代的裸金属支架(BMS)。
 
  所以,还是希望大家能够在早期积极预防危险因素,服用他汀及相关药物来控制病情的发展。而冠脉和搭桥术后患者,积极改善不良生活方式,特别是尽早戒烟和坚持服药,定期随访和复查也十分重要。
 

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